多發性骨髓瘤的新選擇：免疫治療

侯楠 毛圓 許家仁

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是好發于中老年人的常見惡性血液病，在過去十年中，其治療方面取得了相當大的進展，病人中位生存期明顯延長。這得益于對疾病生物學更好的了解，以及新的治療方法的應用和更好的支持治療。但是，病人對現有治療方案最終效果欠佳，疾病的遺傳異質性和機體耐藥性是MM進展的基礎［1-3］。MM普遍存在的表型基礎是無數的遺傳異常，因此我們需要持續不斷的努力來確定MM 新的治療靶點。廣泛地說，MM 的治療靶點可分為惡性漿細胞（MM特異性）和普遍存在的反映自然改變過程的漿細胞（漿細胞特異性）2種。目前一些新的治療方法，尤其是具有新作用機制的療法，正在進行臨床試驗［4］。本文將簡要回顧一些應用于臨床或是處于臨床試驗不同階段的免疫治療新療法，其中一些方法取得了鼓舞人心的臨床效果。

1 單克隆抗體

鑒于單克隆抗體在其他血液惡性腫瘤臨床試驗中取得的成果，其用于MM治療的研究取得了令人興奮的進展。靶向CD38的達雷木單抗（daratumumab）和靶向信號淋巴細胞活化分子家族成員7（signaling lymphocytic activation molecule F7，SLAMF7）的埃羅妥珠單抗（elotuzumab）已被批準并可在臨床中使用［5］。還有一些靶向漿細胞其他抗原的單克隆抗體目前正在研究中。

1.1 Daratumumab Daratumumab 是一種靶向CD38抗體的單抗，CD38 在淋巴細胞、髓樣細胞以及非造血細胞來源的某些組織中低表達，但在MM 惡性腫瘤細胞中高表達［6］。Daratumumab 與MM 漿細胞CD38 的結合直接誘導凋亡。此外，MM 細胞的死亡也由補體依賴性細胞毒性（CDC）、抗體依賴性細胞介導的細胞毒性（ADCC）和抗體依賴性細胞吞噬作用（ADCP）介導［7］。在復發難治多發性骨髓瘤（relapse refractory multiple myelom，RRMM）病人的Ⅰ期治療研究中，75%的病人對硼替佐米和來那度胺耐藥，總體緩解率（overall response rate，ORR）為42%［8］，證 明daratumumab 在MM 中具有顯著的單藥活性。Daratumumab的不良反應主要是在第1 次給藥期間的輸液相關反應（infusion-related response，IRR），如疲勞、惡心、發熱、咳嗽，嚴重的輸液反應有呼吸困難、支氣管痙攣等［9］。臨床前研究證實，來那度胺是daratumumab 的增效劑。臨床試驗已經使用daratumumab 與Rd（來那度胺和地塞米松）（Pollux 試驗）或daratumumab 與Vd（硼替佐米和地塞米松）（Castor試驗）驗證daratumumb的療效［10-11］。在Pollux 試驗中，病人使用daratumumab和Rd 直至疾病進展，daratumumb 與Rd 聯合應用組（daratumumb組）和單用Rd組（對照組）的ORR分別為92.9%和76.4%（P＜0.001），完全緩解率（complete response，CR）為43.1%和19.2%（P＜0.001），12個月無進展生存期（progression-free survival，PFS）分別為83.2%和60.1%，2組總體生存期（overall survival，OS）差異無統計學意義［11］；治療期間Daratumumb 組和對照組最常見的3級或4級不良反應是中性粒細胞減少癥（51.9%和37.0%）、血小板減少癥（12.7%和13.5%）和貧血（12.4%和19.6%）；Daratumumb相關的IRR發生在47.7%的病人中，大部分為1級或2級。在Castor試驗中，病人使用daratumumab 和Vd 直至疾病進展，daratumumb 與Vd 聯合應用組（daratumumb 組）和單用Vd組（對照組）12個月的PFS分別為60.7%和26.9%，ORR 分別為82.9%和63.2%（P＜0.001），CR 分別為19.2%和9.0%（P＜0.001）［10］；在daratumumb 組和對照組中，報道的最常見的3級或4級不良反應分別是血小板減少癥（45.3%和32.9%）、貧血（14.4%和16.0%）和中性粒細胞減少癥（12.8%和4.2%）；Daratumumb組中有45.3%的病人出現了與daratumumb治療相關的IRR，這些反應大多為1級或2級（8.6%的病人為3級），其中98.2%的病人不良反應在第1次輸注期間發生。這些試驗證明了daratumumab可顯著延長RRMM病人的PFS，且為daratumumab組合使用奠定了基礎。Daratumumab 在2016 年被歐洲藥品管理局（EMA）批準為對蛋白酶體抑制劑（PIs）和免疫調節劑（IMiD）治療無效RRMM病人的單藥治療。

1.2 Elotuzumab Elotuzumab是一種靶向SLAMF7的單克隆抗體，SLAMF7 在MM 漿細胞和自然殺傷細胞（NK）上密集表達。與daratumumb 在MM 中表現出顯著的單藥活性不同，elotuzumab與MM 漿細胞SLAMF7的結合不會引起腫瘤細胞毒性。Elotuzumab的作用機制是使NK活化，從而導致elotuzumab結合的MM漿細胞產出ADCC［12］。ELOQUENT 2 試驗中，對RRMM 病人聯合應用elotuzumab和Rd（elotuzumab組）與單純應用Rd（對照組）治療進行比較，2 年PFS 分別為41%、27%，中位PFS 為19.4 個月、14.9 個月（P＜0.001），ORR 為78.5%、65.5%（P＜0.001），非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）為34.0% 、28.6%，OS分別為60%和53%；不良反應輕微，主要為3 級或4 級貧血（15%）、中性粒細胞減少（34%）、疲勞（8%）；Elotuzumab 組中有33 例（10%）發生了IRR，其中29 例為1 級或2 級［13］。Elotuzumab 聯合Rd 已被批準用于RRMM的治療。

1.3 Isatuximab（SAR650984） Isatuximab 也是一種靶向CD38抗體的藥物，類似于daratumumab。其具有較強的促凋亡活性，對于isatuximab 的抗MM 效應已經提出了多種作用機制，包括CDC、ADCC、ADCP、直接細胞毒性和CD38酶活性的抑制作用。

在一項Ⅱ期研究中，24 例RRMM 病人被分成4組，接受不同劑量的isatuximab 單藥治療，第1 組每2周劑量3 mg/kg、第2組每2周劑量10 mg/kg、第3組每2 周劑量10 mg/kg，每4 周治療1 次，共4 次；第4 組每周劑量20 mg/kg，每2 周治療1 次，共4 次［14］。既往治療的中位次數為5（2～14）次，其中100%、99%和98%的病人先前分別接觸過PIs，IMiD 和烷化劑治療?？傮w而言，78%的病人以前接受過泊馬度胺和（或）卡非佐米（carfilzomib）治療，55%的病人同時接觸過這2種藥物。4 組分別有9%、20%、29%和24%的病人出現部分緩解（partial response，PR）。最常見的IRR 是惡心、發冷、呼吸困難、胸部不適、潮紅、頭痛和咳嗽。50%的病人發生IRR，主要是1 或2 級，并且大多出現在第1周期治療中。

在另一項Ⅰ期研究中，既往治療≥2 次的病人在28 d內分別接受10 mg/kg或20 mg/kg的isatuximab、來那度胺和地塞米松治療［15］。2 個劑量組的ORR 均為50%，10 mg/kg 組的VGPR 為25%，PR 為25%；20 mg/kg 組的VGPR 為20%，PR 為30%。最常見的不良反應是疲勞（46%）、發熱（35%）和腹瀉（31%）。在大多數病人中觀察到不良反應為2 級或更低IRR，主要發生在第1 次輸注期間。與daratumumab 相比，isatuximab的輸注時間更短。

1.4 MOR202 MOR202 是作用于MM 細胞上CD38的單克隆抗體。與其他單克隆抗體一樣，MOR202 誘導的MM 細胞裂解的主要作用模式是ADCC、ADCP。在Ⅰ期多中心劑量遞增研究中，MOR202 與來那度胺或泊馬度胺聯合進行臨床試驗，初步結果顯示，在10%的病人中觀察到IRR（均≤2 級）［16］，且其均在首次輸注期間發生，顯示出MOR202非常好的安全性。

2 免疫檢查點抑制劑

2.1 程序性死亡受體（PD-1）和（或）程序性死亡配體（PDL） 生理情況下，當腫瘤特異性抗原、腫瘤相關抗原等外源性抗原入侵機體時，首先與抗原提呈細胞（APC）表面的主要組織相容性復合體（MHC）分子形成抗原肽-MHC 復合體，繼而被T 細胞表面受體分子（TCR）識別，產生T 細胞活化第一信號。APC 表面的B7分子與T細胞表面CD28結合形成第二信號，在“雙重信號”刺激下，T細胞充分活化形成效應T細胞。與此同時，T 細胞表面的免疫檢查點分子PD-1與其配體結合，產生抑制性信號，防止T 細胞過度免疫。PD-1主要表達在活化T 細胞（CD4、CD8）以及其他免疫細胞的細胞膜上，是研究較多的免疫檢查定點分子。PD-L1 和PD-L2 是目前發現的PD-1 的兩個配體，其中PD-L1在多種腫瘤中處于高表達狀態，如黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和腎小細胞癌等。腫瘤細胞中高表達的PD-L1 與PD-1 相互作用，產生抑制性信號，抑制T 細胞活化和增殖，進而使腫瘤細胞發生免疫逃逸［17-18］。所以PD-1/PD-L1 抑制劑旨在利用人體自身的免疫系統抵御癌癥，通過阻斷PD-1/PD-L1 信號通路，使癌細胞失去自我保護能力。

2.1.1 納武單抗（nivolumab）：在Ⅰ期開放、劑量遞增、隊列擴增研究中，81 例復發或難治性B 細胞淋巴瘤、T 細胞淋巴瘤和MM 病人接受nivolumab 治療，其中MM病人為27例，所有MM病人病情均未緩解［19］。2.1.2 派姆單抗（pembrolizumab）：Pembrolizumab 聯合來那度胺或泊馬度胺用于治療RRMM 病人。當pembrolizumab 與標準劑量的Rd聯合用于治療RRMM時，ORR 為50%，其中包括用于來那度胺難治性病人，亦有38%的緩解率［20］。在另一個Ⅱ期試驗中，Badros 等［21］將pembrolizumab 與泊馬度胺聯合用于治療RRMM 病人，其中73%的病人對IMiD 和（或）PIs 難治，ORR 為60%；對IMiD 和（或）PIs 無效病人的緩解率為55%。聯合應用檢查點抑制劑與單克隆抗體如daratumumab和elotuzumab的療效正在研究中。

2.2 負性T 細胞調節性因子 細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原-4（CTLA-4）表達于活化的T細胞，CTLA-4抵消了T 細胞共刺激受體CD28 的活性。一旦發生抗原識別，CD28 信號就會強烈放大TCR 信號，激活T 細胞。 CD28 和CTLA-4 具 有 相 同 的 配 體：CD80 和CD86。盡管CTLA-4 作用的確切機制尚有相當大的爭議，但由于CTLA-4 對兩種配體的總體親和力都高得多，因此有人提出，他可通過與CD28 競爭B7-1（CD80）和B7-2（CD86）以及向T 細胞主動傳遞抑制信號［22］。

伊匹單抗（Yervoy，MDX-010，ipilimumab）是一種完全人源性抗CTLA-4 的IgG1 單抗，已獲準用于治療黑色素瘤。MM 中至少有3 項以ipilimumab 為主的臨床試驗正在進行或已開始計劃。例如，與PD-1 抑制劑聯用（NCT01592370）或在自體（NCT02681302）或異體（NCT01822509）造血干細胞移植后應用。

替西木單抗（曾稱ticilimumab，CP-675206，tremelimumab）是第2 種與CTLA-4 結合的完全人源性IgG2單抗。一項關于tremelimumab（NCT02716805）在MM自體移植中應用的臨床試驗也在計劃中。

2.3 其他的免疫檢查點抑制劑 T 細胞和APC 之間的相互作用是非常復雜的，并且現在已經確定了大量的共同受體，其作用可能是上調或下調T 細胞反應。CTLA-4 和PD-1 抑制劑的治療成功，誘導我們開始尋找靶向其他共同受體或其同源配體［23］，已經有針對其中一些的單克隆抗體正在進行臨床試驗。淋巴細胞活化基因-3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）是另一個免疫檢查點，正在進行血液腫瘤Ⅰ期研究（NCT02061761）；單克隆抗體varlilumab 靶向CD27，也正在被研究（NCT01460134），已經有明確的臨床緩解效果［24］。其他共同受體，如T 細胞上的OX-40 和TIM-3 受體現在也是可靶向的，很可能在不久的將來作為MM的治療靶點進行測試。

3 殺傷細胞免疫球蛋白受體（killer cell immnoglobulin-like receptor，KIR）

NK 細胞在MM 的免疫防御中發揮重要作用［25］，阻斷NK細胞上的抑制性KIR，是治療MM的一種治療策略。KIR 是存在于NK 細胞和一些T 細胞亞群上的細胞表面受體，能識別MHC Ⅰ類分子并調控細胞介導的細胞毒性［26］。 MM 細胞表達的表面配體與抑制性KIR 結合并導致NK 細胞功能障礙［27］。IPH2101 是一種針對KIR 抑制性受體的人完全人類單克隆抗體。Korde［28］等對冒煙型MM 病人進行了Ⅱ期臨床試驗，9例病人均沒有出現PR，而且IPH2101 耐受性良好，無3 級或4 級毒性報告。另有研究評估了IPH2101 與來那度胺聯合治療RRMM 的效果，在15 例RRMM 病人中，有5 例緩解（≥MR）：2 例VGPR，3 例PR；6 例疾病穩 定（stable disease，SD）［29］。 Lirilumab 是 第2 代 抗KIR 單克隆抗體，目前與elotuzumab（NCT02252263）聯合使用的研究正在臨床進行中，并與nivolumab（NCT01592370）聯合用于RRMM和淋巴瘤病人。

4 嵌合抗原受體T細胞（CART）

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）能夠識別靶細胞，通過一種類似透析的過程提取出病人體內的一些T 細胞，在經過基因修飾后，將編碼這種CAR的基因導入，使病人T細胞能夠表達這種CAR，離體擴增并重新注入病人體內。然后，CART 可以以MHC 非依賴性方式識別腫瘤抗原，導致T細胞活化并產生對腫瘤細胞的細胞毒性。目前的CART還具有共刺激分子，例如CD28和4-1BB，以增強T細胞的增殖和存活，從而產生持久的抗腫瘤效果。已經研究了幾種抗原靶標，包括B 細胞成熟抗原（BCMA）、SLAMF7、CD138、NKG2DA配體、κ輕鏈和CD19。臨床上首次報道使用CART 方法成功治療既往已接受來那度胺、硼替佐米、卡非佐米、泊馬度胺、Vorinostat、Clarithromycin和elotuzumab 以及自體干細胞移植治療的難治性MM病人［30］。難治性MM 人接受自體干細胞移植后，接受輸注用抗CD19嵌合抗原受體轉導的自體T細胞，可獲得CR持續約12個月。Cohen等［31］報道了6例對IMiD/PI難治性病人，既往治療中位次數為9次，所有病人均在MM 細胞上表達BCMA，并用最小劑量的1×108CART-BCMA 細胞進行治療。5 例病人發生細胞因子釋放綜合征（CRS），其中2例3級需要托珠單抗（tocilizumab）治療，1例2級和2例1級。主要的3、4級不良反應包括低磷血癥、低血鈣、貧血、中性粒細胞減少、淋巴細胞減少、PLT減少、低纖維蛋白原血癥、疲勞和肺炎。1 例病人發生了后部可逆性腦病綜合征。在所有6 例病人中，通過CAR特異性PCR在血液和骨髓中檢測到CART-BCMA 細胞，每個病人均觀察到了嚴格的CR和VGPR。Lin等［32］報道了用bb2121（靶向BCMA CART）進行劑量遞增治療的18 例RRMM 病人。既往治療中位次數為7（3～14）次，沒有觀察到劑量限制性毒性，并且CRS很容易控制。所有接受＞50×106CAR陽性細胞的病人的ORR為89%。

CART 細胞免疫療法效果顯著，但在治療過程中經常會出現嚴重的毒性作用，其中CRS 是發生最頻繁、癥狀最突出的急性不良反應，嚴重時可危及生命。

5 結論

免疫逃避是癌癥的標志。無論是在實體腫瘤還是在血液系統腫瘤中，應用免疫治療均獲得一定的臨床療效，免疫治療迎來了一個新時代。尤其是將免疫檢查點抑制劑、單克隆抗體與其他藥物聯合用于治療RRMM，獲得了鼓舞人心的結果，這也加快了其在冒煙型和初發MM 中的研究速度。然而，如何優化這種療法，使其效益最大化，至少在MM 中仍舊存在一些突出的問題亟待解決。第一，MM 是一種顯著異質性的惡性腫瘤，腫瘤細胞甚至表現為基于個體的競爭性亞克隆。同樣，MM 病人的免疫反應也可能是異質性的。第二，多個免疫檢查點系統同時被激活，反而限制了宿主的免疫系統發揮抗腫瘤作用。第三，MM 通過多條互補或獨立的機制來誘導機體固有免疫和適應免疫失調。

這也許能解釋單一應用PD-1阻斷劑難以出現可評估的效應，因此需要加強聯合治療。目前有兩種方案正在推進，一種是通過合理的組合策略，另一種是通過發現新的免疫檢查靶點，并不斷地對其進行臨床轉化。