煤炭企業醫療保險中存在的問題與對策分析

牛桂梅

摘要：本次研究的主要目的是探究出煤炭企業醫療保險中存在的問題與對策，文章從闡述煤炭企業醫療保險中存在問題的角度著手，并提出相應的優化對策。希望文章分析的問題和提出的優化對策，能輔助當前煤炭企業加快醫療保險制度完善和落實工作速度，進而為企業職工提供全面的醫療保障。

關鍵詞：煤炭企業；醫療保險；問題；對策

煤炭企業在生產作業時發生安全事故的頻率相對于其他行業較高，這樣也引起了整個社會對煤炭企業職工醫療保險保障方面的熱切關注。在我國醫療保險制度不斷改革和推廣之后，多數煤炭企業能夠為員工繳納醫療保險，并且能夠為員工提供比較全面的醫療救治保障。但是部分企業在實際執行時還存在諸多問題。基于此，本次研究當中，針對煤炭企業保險中存在的問題和對策內容展開詳細的分析論述。

一、煤炭企業醫療保險存在的問題

（一）煤炭企業醫療保險覆蓋范圍較小

我國部分煤炭企業，特別是一些大型的國有企業能夠積極地為在職員工繳納相應的醫療保險，但是部分私有制的煤炭企業出于個人經營成本的考量，未能給職工提供全面的醫療保險。導致在煤炭生產作業時出現一些安全事故，無法給予必要的醫療救助和保障，這樣不僅違背了我國基本醫療保險制度的原則，同時也讓一些煤炭企業從業人員面臨較大的事故無法救治的風險。醫療保險制度在部分私有制或者是小型的煤炭企業當中，無法得到貫徹和執行。以山西焦煤集團有限責任公司為例，2018年7月之前是礦務局醫保，限制了職工買藥看病報銷的范圍國。關于買藥方面，局醫保卡只限于山西焦煤集團有限責任公司定點的醫院和藥店使用和購藥；關于住院方面，首選山西焦煤集團有限責任公司定點醫院，如需轉院，需開出轉診單，無轉診單，住礦務局以外的醫院全部自費，給企業職工帶來局限性。單位在2018年7月1日才正式納入市醫保的醫療保障制度和政策，職工可以在太原市范圍內選擇自己想去的醫院，擴大了職工就醫報銷的范圍。通過對比得知，在買藥、住院以及轉院方面，市醫保都要優于局醫保。

（二）煤炭企業醫療保險征繳和結算制度不健全

以山西焦煤集團有限責任公司為例，局醫保時，關于征繳險種方面，主要有基本醫療保險、補充險。納入市醫保則有基本醫療保險、補充險、生育險，增加了生育險，可享受生育醫療費用待遇，可享受各項生育保險待遇；關于征繳醫保基金制度方面，煤炭企業的人員類型較多，企業在管理醫療保險中較困難，煤炭企業工作環境相對惡劣，存在上花班和長期不上班的職工，局醫保只能根據實際繳費，中斷職工醫保，使醫保征繳制度不嚴謹。而市醫保則是按照太原市醫療保險規定，在職職工在正常繳費期不允許中斷，只有解除合同、死亡和其他特殊原因（勞教）才能辦理中斷。如無故中斷，在中斷期發生的醫療費用市醫保不予保銷，全部由個人負擔。一旦中斷繳費，再恢復繳費后，會有六個月的待保期，中斷期間發生醫療費，市醫保不予報銷；關于異地就醫方面，局醫保要求參保人辦理異地備案，選定就醫地的定點醫療機構，并要求是縣級以上醫院。而市醫保現在的跨省異地就醫備案只要求備案到就醫地市就可以，參保人根據病情、居住地、交通等情況，按規定選擇跨省定點醫療機構就醫結算。通過這樣的對比得知，局醫保與市醫保在資金結算和征繳方面相比，存在一些不足。雖然案例公司采用市醫保的保險制度，但是在征繳和結算方面仍存在延遲的狀況，這樣無疑讓企業職工對醫保制度喪失信心。

二、改善煤炭企業醫療保險不足的對策

（一）擴大醫療保險覆蓋范圍

醫療保險機構需要強化對煤炭企業對職工參加醫療保險的宣傳力度，讓煤炭企業能夠充分認識到醫療保險對于保障職工生產安全的重要性，通過定期組織醫療保險培訓會議的方式，讓煤炭企業和職工都能夠了解到我國關于醫療保險，并且要普及醫療保險知識。此外，政府和相應的部門應當展開通力合作，強化對煤炭企業醫療保險制度和政策執行狀況的監督管理，并且需要加強和稅務部門的溝通和協調。對于一些私有制煤炭企業工商信息的查詢，需要詳細了解煤炭企業關于醫療保險征收狀況和征收的范圍。以山西焦煤集團有限責任公司為例，在醫療保險機構在充分調查和調研的工作開展之后，需要研究制定適合企業職工自身特點的醫療保險制度，充分考量到一些職工在繳納醫療保險時面臨跨省或者跨市受醫保難的一些問題，進而提升醫療保險的適用度和靈活性。

（二）科學結算煤炭企業醫療保險費用

關于醫療保險報銷結算方面，應當制定出靈活的結算制度，這樣才能夠切實的解決煤炭企業職工醫療費用報銷難和結算混亂的問題。山西焦煤集團有限責任公司未來結算醫療保險費用方面，應當在制度當中明確按照行業病種設置報銷的最高上限數值，然后對一些住院時間長醫療費用比較高的職工，在規定限額內進行全額的報銷。如若醫療費用巨大，超出了上限的數值，可以按照現行醫療保險制度，然后由煤炭企業和職工進行先行墊付，并且要延長醫療費用繳納的時間。另一方面，國家財政部門應當加大對煤炭企業職工大病救治的補貼力度，并且要充分的結合現行一些大病醫療保障制度，來解決煤炭企業職工醫療費用不夠所帶來救治遲緩的問題。另外，醫院也應當不斷的優化治療方案來減少職工治病的費用。

（三）深化醫療制度改革

為了能夠不斷地優化醫療保險制度內容，國家層面需要不斷地深化醫療改革制度，以此來降低職工在醫療救治方面實際的費用。工作開展當中應當從以下幾個方面著手：首先應當逐步擴大一些基本藥物目錄的范圍并且需要制定和規范醫院藥品的采購具體程序，以此來降低藥物批發流通環節出現一些貪污和收受回扣的現象，這樣才能夠合理的降低藥品的價格；其次，衛生行政管理單位應當強化對醫院過度醫療狀況的監督和管理工作，以此來降低職工就醫過程當中的一些附加費用，讓醫療救治在陽光下進行。最后，醫療保險機構需要協同衛生和國家監察等部門對醫院通過增加患者住院天數和醫療發票當中擅自增加藥品項目來騙取國家醫療保險基金方面的狀況進行嚴格的監督和檢查，并且在檢查后對一些浪費國家醫療保險金的個人或者是組織部門予以嚴處，以此來緩解我國當前關于醫療保險資金方面的缺口，進而保障一些基金能夠真正的為患者提供醫療保障，這對于當地煤炭企業職工醫療救治費用具有重要的現實意義。

三、結語

通過文章的分析得知，煤炭企業醫療保險存在的問題主要體現三個方面：其一，煤炭企業醫療保險覆蓋范圍較小；其二，煤炭企業醫療保險征繳和結算制度不健全；其三，煤炭企業醫療保險政策落實狀況不佳。針對這些問題文章提出相應的優化對策，煤炭企業首先需要擴大醫療保險覆蓋范圍，其次，要科學結算煤炭企業醫療保險費用。最后，深化醫療制度改革。隨著我國醫療保險制度和策略的不斷完善，能夠在一定程度上保障職工的作業和生產安全，這對于煤炭企業而言意義重大。因此，煤炭企業需要關注我國更新的醫療保險政策和制度內容，然后為煤炭企業職工提供醫療保險的保障性福利。■