不帶筋膜組織的逆行指動脈皮瓣修復指端創面

陳盛 丁晟 劉亞臣 馬亮 袁云發

據統計，手外傷占急診外傷總數的20%，占骨科急診手術的40%［1］。手指指端軟組織缺損是常見的手外傷，不僅影響手的外觀及功能，還會對患者造成一定的心理負擔，因此，選擇一種創傷小、恢復快、療效好的手術方式具有重要的臨床價值。手指指端軟組織缺損的手術方式包括局部皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離拇趾腓側皮瓣等［2］，而不同術式間有不同的優缺點。本文探討不帶筋膜的逆行指動脈島狀皮瓣修復指端創面的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2020年3月本院手指指端軟組織缺損患者30例，其中男21例，女9例；年齡18～64歲。沖床壓傷11例，切割傷8例，機器絞傷9例，再植術后壞死修復創面2例。6例同時傷及2指，示指損傷15指，中指10指，環指7指，小指4指。手指指端創面缺損面積1.5cm×1.6cm～2.5cm×3cm，平均約2cm×2.2cm，創面均有指骨外露，同時可伴有或不伴有肌腱外露。急診皮瓣轉移覆蓋26例，因損傷時間較長，Ⅰ期行清創、創面曠置，Ⅱ期皮瓣覆蓋2例，再植壞死術后皮瓣覆蓋2例。

1.2 手術方法 首先對受傷手指行Allen試驗或B超探查，觀察雙側指固有動脈及指動脈弓是否通暢，切取皮瓣時皮瓣面積較創面大約10%，通常切取皮瓣選擇在非暴露區，如示指尺側、中環指尺側，小指橈側；手術在全身麻醉+臂叢麻醉下進行，上肢止血帶控制壓力位為40Kpa，松止血帶15min/h，如需繼續手術操作，則再次加壓止血。手指指端創面首先清創，予以雙氧水生理鹽水反復沖洗3遍后，予以骨銼銼平骨殘端，測量創面大小，以指固有神經、固有動脈的投影為軸線，以遠指間關節以近2mm（最遠指動脈弓）為旋轉點，以近節側方所需面積為面，切取皮瓣，皮瓣蒂部予以側方“Z”字切開，明道轉移。皮瓣切取時先沿手指掌側及近端切開，仔細分離探查找到指固有動脈及固有神經，仔細分離血管，切取皮瓣四周后，予以血管夾阻斷近端指動脈供血，松止血帶，觀察指動脈弓是否通暢，如通暢皮瓣紅潤，再次上止血帶，結扎并切斷近端指動脈，指神經顯微鏡下仔細游離；為防止皮瓣切取時指動脈與皮瓣分離，可將皮瓣與指動脈縫合1針以作固定；顯微鏡下分離血管至血管蒂部后，旋轉180°后覆蓋創面，皮瓣供區先予以皮下組織覆蓋裸露指神經，后行腋窩全厚皮片移植修復，加壓打包固定，皮片供區直接拉攏縫合。

1.3 術后處理 術后一般處理予以抗生素預防感染治療5～7d，活血、止痛等對癥治療。抬高患肢，植皮加壓包于術后7～8d拆除，術后2周拆線；無肌腱損傷或無骨折患者于術后2周即可開始功能鍛煉，伴有肌腱損傷者術后3周開始功能鍛煉，伴有指骨骨折者于骨折穩定后（8～12周）開始功能鍛煉。

1.4 療效評價 對患者主觀感受及客觀指標進行評價，主觀感受包括對皮瓣外觀、色澤的滿意度，客觀指標主要對本組患者關節活動度、皮瓣成活及感覺情況進行觀察。按照中華醫學會上肢功能評定試用標準對傷指TAM法做運動療效評定［3］及依據英國醫學研究會評定標準為臨床療效的評定的方法進行感覺療效評定［4］。

2 結果

術后皮瓣及移植皮片全部成活，皮瓣術后出現靜脈危象3例，表現為瘀紫、張力性水皰，予以活血、抽吸水皰、抬高患肢、皮瓣按摩，拆除部分縫線后均成活，皮瓣及皮片均I期成活。術后隨訪1～12個月，平均隨訪6個月，其中10例患者于3個月后失訪，20例患者（24指）獲得良好的隨訪，皮瓣外形恢復滿意，質地耐磨，部分淺感覺恢復較滿意，兩點分辨覺7～12mm，平均9mm，經術后康復訓練后，患指屈伸活動度正常，能與拇指形成對捏功能。根據中華醫學會上肢功能評定標準進行評價：優15指、良8指、差1指。功能活動最差1指表現為掌指關節（MP）：關節活動度為40°，近指間關節（PIP）活動度為30°，遠指間關節（DIP）活動度為30°。依英國醫學研究會評定標準為臨床療效的評定的方法評定：皮瓣感覺恢復S4為14指，S3+為8指，S3為2指；因手術操作致指神經牽拉，部分手指術后3個月內、感覺遲鈍，后逐漸好轉，至術后6個月供區皮膚感覺恢復S4為13指，S3+為9指，S3為2指。見圖1。

3 討論

手指遠節創面修復方法較多，如：手指背側靜脈皮瓣，筋膜蒂皮瓣、腹股溝皮瓣、游離踇趾腓側皮瓣等，其中手指背側靜脈皮瓣及筋膜蒂皮瓣雖手術操作簡單但皮瓣血運不穩定，皮瓣術后色澤及外觀與正常皮膚組織有所區別；腹股溝皮瓣因外形臃腫、皮瓣無感覺、術后長時間強迫姿勢固定、二次手術斷蒂、術后關節僵硬、皮膚易潰爛、耐磨性差、療程長等缺點，臨床上逐漸少用［5］。游離拇趾腓側皮瓣，手術操作復雜，顯微外科技術要求高，且血管蒂部常存在變異；而指動脈逆行島狀皮瓣以指動脈作為軸心動脈，走形穩定，指動脈弓變異率不大，皮瓣成活率及質量高。皮瓣供區及受區距離較近，故皮瓣術后色澤相似，無明顯差異。且無需吻合血管，顯微技術要求不高。皮瓣轉移后保留手指長度，最大限度的保存手指功能及外觀。故指動脈逆行島狀皮瓣作為臨床上修復指端創面最多使用的一種手術方式，但該術式亦存在缺點：（1）其犧牲一條指動脈，故可能會引起手指不耐寒，如一側指動脈栓塞，則會引起手指或皮瓣壞死，故術前需要行Allen實驗或B超探查；（2）皮瓣供區因創面太大，無法拉攏縫合，需要植皮，故增加身體其它部位的創傷。（3）手指側方切開皮瓣明道轉移，造成瘢痕形成，影響功能康復；（4）指神經術中牽拉會引起術區3個月內的感覺遲鈍。

指動脈逆行島狀皮瓣修復指端創面時，蒂部處理尤為重要，一方面蒂部過于臃腫，所攜帶組織量較多，會導致軸心動脈受到壓迫皮瓣供血不足，同時也會引起回流不暢，導致血液瘀滯，皮瓣靜脈危象［6］。作者在臨床手術探查及顯微鏡下操作中觀察指動脈伴行靜脈于絕大多數患者中存在，但存在變異，部分伴行靜脈于遠節指關節處管徑逐漸變細或者消失。故伴行靜脈的游離至遠指間關節以近為宜。剝離血管周圍軟組織時，動作輕柔，否則會引起血管痙攣，指動脈及伴行靜脈間的結締組織予以保留，當血管痙攣時可予以罌粟堿針肌注或溫鹽水濕敷解痙。

綜上所述，不帶筋膜的逆行指動脈島狀皮瓣修復指端創面具有蒂部不易卡壓、組織損傷小、皮瓣成活率高及質地優良等優點，是修復指端缺損的較好術式，具有較好的臨床應用價值。