從少陽論治兒童多發(fā)性抽動癥

鄒遠霞，李貴平*

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

多發(fā)性抽動癥(Tourette Syndrom, TS) ，也稱Gilles de la Tourette綜合征(GTS)、小兒抽動穢語綜合征，是兒童期發(fā)生的一種慢性精神障礙性疾病[1]。多在兒童及青少年時期發(fā)病。臨床表現(xiàn)為慢性、波動性運動肌不自主抽動，一次或多次的發(fā)聲抽動及語言障礙。男孩多于女孩，病程較長，有波動變化的特點，常合并有多動癥、強迫癥、焦慮、叛逆行為。其診斷標準主要參考《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-IV-TR for Tourette syndrome）以及Tourette Syndrom分類研究小組的診斷標準綜合如下[2]：（1）多數(shù)18歲以前發(fā)病（2～21歲）；（2）重復(fù)不自主快速無目的的動作，涉及多組肌肉，抽動在1天內(nèi)發(fā)作多次（或間隙性發(fā)作），可受意識控制數(shù)分鐘至數(shù)小時；（3）病程中同時或先后存在多發(fā)性運動以及頻率≥1次的聲音抽動；（4）臨床表現(xiàn)不能用其他直接的生理效應(yīng)（如服用興奮藥）或其他疾病（亨廷頓舞蹈病，病毒感染后腦炎等）解釋；（5）數(shù)周至數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動，間隙期連續(xù)＜3個月，總病程超過1年。

該病在祖國醫(yī)學(xué)屬于“慢驚風”、“肝風證”的范疇。錢乙《小兒藥證直訣·肝有風甚》中說到“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也” ；《證治準繩·幼科·慢驚》中記載道“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹動搖不已，名曰慢驚。”認識到本病與肝密切相關(guān)，也是臨床辨證論治的主要根據(jù)，治療多予以平肝息風，藥物選擇多歸于肝經(jīng)。筆者認為，小兒為“少陽之體”，多發(fā)性抽動癥在兒童期及青少年時期發(fā)生，與“小兒體稟少陽”的體質(zhì)特點密切相關(guān)，根據(jù)兒童多發(fā)性抽動癥的臨床癥狀特點，認為病機總屬少陽樞機不利，致少陽經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失常引發(fā)本病，治療基本在于和解少陽，疏利氣機。少陽屬膽絡(luò)肝，故其病位主要在肝膽，與肺脾心腎相關(guān)。在疾病初期，常兼見表證，治療輔以以疏散外邪，平肝息風；在疾病中期，常兼見脾虛痰聚，治療輔以調(diào)肝理脾，強木扶土；病程日久，常兼見腎氣虧損，治療輔以滋水涵木，調(diào)平陰陽。

1 何謂“少陽之體”

少陽學(xué)說始闡發(fā)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，來源于《內(nèi)經(jīng)》的陰陽學(xué)說，后完善于仲景之《傷寒論》，廣泛應(yīng)用于后世醫(yī)家。明代醫(yī)家萬全首先提出“小兒體稟少陽”，核心思想是少陽占主導(dǎo)地位的陰陽平衡。《育嬰秘訣·五臟證治總論》云：“春乃少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”指出小兒生后功能和器質(zhì)不斷生長發(fā)育和完善，如同春生少陽之氣。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“蓋小兒雖為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達者也”，此處少陽實在稚陽，只是少陽之體含義的一個方面，雖未對“少陽之體”做出圓滿的解釋，但為發(fā)掘新的理論開拓了途徑。近代醫(yī)家安效先明確提出了小兒為“少陽之體”。“少陽”之義，一則陽氣微少，功能嫩弱，二則少陽主春，生發(fā)活潑，生機旺盛，即小兒體稟春生之氣，雖機體尚脆弱，五臟不堅，但發(fā)育迅速，生機蓬勃，符合小兒生理病理特點。小兒為少陽之體概括了“純陽學(xué)說”和“稚陰稚陽學(xué)說”，全面體現(xiàn)了小兒的體質(zhì)特點[3]。“小兒體稟少陽”在中醫(yī)兒科諸多經(jīng)典理論中已被公認，多發(fā)性抽動癥多在兒童及青少年時期起病，正與小兒為少陽之體，即五臟六腑形而未全、全而不壯，但生機蓬勃、發(fā)育迅速的體質(zhì)特點密切相關(guān)。

2 從少陽論治的理論基礎(chǔ)

2.1 “少陽為樞”

《靈樞·根結(jié)》，曰“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。“少陽為樞”，是指少陽經(jīng)主三陽之中，屬半表半里，為出入樞紐。多發(fā)性抽動癥臨床常見咧嘴、清嗓、擠眉眨眼、四肢肌肉不自主抽動，常見發(fā)病部位在口、咽、目及肌肉，其中口、咽、目皆能開能合，開之能見，閉之不見，是表之入里，里之出表處，恰和樞機之象。《說文解字》有：“樞，戶樞也”，戶樞即門的轉(zhuǎn)軸、開合樞紐，具有機要、關(guān)鍵、中心、調(diào)節(jié)、控制之意，說明少陽的功能特點就如樞機主運轉(zhuǎn)一樣能調(diào)節(jié)并促進氣機的升降出入，使陰陽、表里、寒熱、虛實能夠相互轉(zhuǎn)歸變化，內(nèi)應(yīng)五臟六腑，外應(yīng)四肢經(jīng)絡(luò)，縱橫往來，并行不悖，從而維持臟腑經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)平衡，維持人體正常的生長發(fā)育。

2.2 少陽經(jīng)脈絡(luò)屬

“足少陽之脈，起于目銳眥，上頭角，下耳后，至肩，入缺盆，下膈貫胸，絡(luò)肝屬膽，行人身之側(cè)”。足厥陰肝經(jīng)與少陽膽經(jīng)互為表里，肝經(jīng)連目系，故其癥狀常見眨眼、抬眉毛；入頏顙，支脈環(huán)唇內(nèi)，臨床見清嗓、咽喉部異物感；肝經(jīng)出額部，膽經(jīng)經(jīng)面部，可見面肌痙攣陽抽動；足少陽膽經(jīng)經(jīng)過耳后、頸、肩，因此出現(xiàn)聳肩、搖頭、頭頸抽動；足厥陰肝經(jīng)右大腿內(nèi)側(cè)入體腔，足少陽膽經(jīng)行于側(cè)胸、季肋部、髂關(guān)節(jié)下行大腿外側(cè)，所以可見胸脅、腹部、下肢抽動。小兒多發(fā)性抽動癥臨床癥狀總體歸經(jīng)分析顯示[4]：在所統(tǒng)計臨床病例中，總體癥狀以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)相關(guān)癥狀最為常見，占全部癥狀的 22.0299%，與臨床使用藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果相合，足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的影響與小兒多發(fā)性抽動癥伴隨始終，關(guān)系最為密切。

2.3 少陽臟腑功能

少陽屬膽絡(luò)肝，肝膽同主風木，互為表里，同氣相求。

少陽者，在藏象為肝，在體象為少火，即陽氣始終是小兒生長發(fā)育過程中的主導(dǎo)原動力，但仍處于稚陽狀態(tài)，小兒一旦受邪侵襲，驅(qū)邪無力，郁遏少陽。肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，主藏血，體陰而用陽，在體合筋，開竅于目，其聲為呼，變動為握。肝血不足，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，血虛生風，易發(fā)抽動，臨床表現(xiàn)為肌肉不自主抽動。肝失疏泄，一則肝木郁，木郁風生，而肝氣溫，溫氣郁遏則化火，風火相煽，火極生風，風陽鼓動，上擾清竅，表現(xiàn)為眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、仰頸等頭面肌肉的抽動，內(nèi)風鴟張，臨床可見軀干四肢肌肉抽動；二則肝風內(nèi)動，使足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣異常，則可發(fā)為抽動，最常見癥狀為擠眉、眨眼、清嗓等頭面部抽動。

少陽樞機不利，膽氣受損，見善恐易驚，性格唯諾、膽郁痰擾等表現(xiàn)。“凡十一藏皆取決于膽”[5]，膽氣受損常累及其他臟腑功能，肝膽互為表里，故最常累及于肝，致肝氣不安，引動內(nèi)風，表現(xiàn)為魂不守舍、擠眉、眨眼、搖頭晃腦、撅嘴；累及于心，則神明受擾，出現(xiàn)夜驚、失眠、焦慮、抑郁癥狀；累及于肺，肺魄不寧，出現(xiàn)污言穢語；累及于脾，常見脾虛濕聚，痰濕內(nèi)生，出現(xiàn)身形瘦弱、神情倦怠、四肢乏力等癥狀；累及于腎，則腎志不寧約束無權(quán)，表現(xiàn)為靜臥不寧、多動、發(fā)育遲緩、智力偏低，及尿多、遺尿等表現(xiàn)。

3 診治思路

小兒體稟少陽，多發(fā)性抽動癥的發(fā)生歸根結(jié)底在于少陽樞機不利，主要病位在肝、膽，與肺、心、脾、腎相關(guān)，治療關(guān)鍵在使樞機流利，治當以“和解少陽、調(diào)暢氣機”。然小兒為少陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，致病易虛易實，易寒易熱，所以小兒疾病的治療不應(yīng)妄加補益，也不應(yīng)攻伐太過，故予以少陽證經(jīng)典方小柴胡湯為基礎(chǔ)，結(jié)合患兒病情隨癥加減。

小兒“肝常有余，心常有余，陽常有余”、“肺常不足、脾常不足、腎常虛”。肺為嬌臟，易外感，致營衛(wèi)失調(diào)，故疾病初期常兼見表證，可合用桂枝湯；脾胃為后天之本，疾病發(fā)展到一定階段，常合并脾胃氣虛，痰濕積聚，可合用六君子湯加減以健脾益氣，調(diào)肝柔肝；病程日久，久病及腎，腎氣不足，陰陽失衡，可加用龍骨、鱉甲、龜板等以滋水涵木，調(diào)平陰陽；疾病過程中若肝火過甚，可加用鉤藤、僵蠶；心神不寧、心火亢盛，因黃連苦寒，黃芩具有清熱燥濕，涼血安胎，故可選用黃芩，加遠志、石菖蒲等。

4 結(jié) 語

兒童多發(fā)性抽動癥是兒科常見病、難治病之一。根治較難，易反復(fù)，筆者從“少陽”論治，以和解少陽，樞機氣機為主，根據(jù)病情在隨癥加減，取得不錯的臨床效果。但主要治療患兒來自于川滇黔渝地區(qū)，其他地區(qū)的患兒采取本思路須結(jié)合當?shù)氐赜蛭幕⑸鐣h(huán)境。此外，部分患兒服藥困難，臨證需細微，用藥需精良，同時給家長做好科普教育與溝通，使患兒心態(tài)平和、堅持服藥，最終達到少陽樞機流利，氣機和暢，疾病去除，避免復(fù)發(fā)。