一例以牙痛為首發癥狀的頸部多發感染伴糖尿病患者的護理＊

古娟 佟怡

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

頸部多發感染是指頭面頸部感染灶引起的頸部筋膜間隙的感染，頸部存在多個筋膜腔隙，其中包括咽后間隙、咽旁間隙、頸前間隙等，各間隙相通，嚴重時感染可沿間隙蔓延，感染極易向周圍擴散，形成廣泛的頸部蜂窩組織炎[1]。合并糖尿病，會加速感染，甚至引起全身嚴重并發癥導致死亡。本病發展較迅速，如不及時治療，易引起多間隙融合性感染，形成膿腫后易誘發呼吸困難、喉水腫、縱隔炎、縱隔膿腫、顱內感染等嚴重并發癥[2]。據報道，頸部多間隙感染病死率達20%[3]。我科曾收治1例頸部多發感染患者，經治療護理后效果滿意，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者男性，41歲，入院10天前無明顯誘因出現牙痛，無呼吸困難，無吞咽困難，無張口困難，就診于當地醫院給予消炎治療10天后未見明顯好轉。2018年4月21日因牙痛伴頸部疼痛至我院口腔科急診治療，查體右側頸部胸鎖乳突肌至劍突可見皮膚紅腫，遂急行頸部CT檢查，行頸部膿腫切開引流術，后收入耳鼻咽喉頭頸外科繼續治療，于入院第2天，患者CT回報：右側咽旁軟組織腫脹，右側咽旁，右側顳下窩，腮腺區，上頸部皮膚多發氣腫。查體：胸前及胸骨上窩可觸及捻發感，當天14:00在全麻下行頸外入路頸部膿腫切開引流術，頸部傷口明顯膿性分泌物滲出，頸部雙側兩個傷口膿液引流量約70 mL，予以消炎對癥治療。于入院第4天，局麻下行胸骨上窩切開引流，引流出約50 mL膿性分泌物，吸除膿液，以甲硝唑沖洗膿腔。入院第7天，頸部傷口換藥，吸除腔內約30 mL膿性分泌物，清理術區壞死筋膜，頸部上下置入兩個負壓引流，根據患者情況定期予以頸部傷口換藥，清理膿腔。于第26天，患者24 h引流量小于10 mL，并且引流液顏色清亮，拔除傷口引流。患者復查CT結果回報：上頸部皮下多發積氣較前減少，右側咽旁，右側顳下窩積氣較前減少。于第35天局麻下行頸部傷口縫合術，術后持續對癥消炎，頸部傷口愈合良好，患者既往糖尿病史5年，血糖控制差，治療期間根據患者血糖情況間斷予以胰島素泵入。住院40天，患者痊愈出院。

2 護理

2.1 頸部膿腫引流管及創面的護理 患者入院時CT回報：右側咽旁軟組織腫脹，右側咽旁，右側顳下窩，腮腺區，上頸部皮膚多發氣腫，患者胸前及胸骨上窩可觸及皮下捻發感，患者全麻術后由復蘇室返回病房，責任護士觀察頸部傷口滲血及創面情況，清點引流管的數量及位置，標識是否清楚，檢查引流管及負壓球是否通暢，妥善固定[4]，固定采用無張力粘貼，避免其扭轉、受壓、堵塞，并且固定位置合理，避免牽拉脫落。患者頸部傷口創面自左側下頜骨下緣2 cm橫行切口長約3 cm，可見大量膿性分泌物，協助醫生每日根據敷料滲血滲液情況給予頸部傷口大型換藥，甲硝唑沖洗創面，配合負壓吸引吸除膿腔內液體分泌物，傷口加壓包扎。指導患者正確的翻身，活動、變換體位時，調整好引流管的位置和長度，囑患者勿過度活動頭頸部，避免劇烈咳嗽，咳痰，容易加重皮下氣腫。責任護士每日準確記錄引流液的量、性質，顏色，如引流球引流液超過容積2/3，及時傾倒，以保證膿腫引流的順暢。協助醫生換藥清理膿腔后，幫助患者取半坐臥位，利于頸部膿腫的引流。本例患者配合好，無脫管發生，創面愈合良好。

2.2 血糖的控制與健康宣教 患者既往糖尿病史5年，未經過系統的治療，患者及家屬嚴重缺乏糖尿病相關知識，對此疾病認識不夠，此次病情嚴重，發展迅速與患者的血糖水平有一定的關系。患者既往服用二甲雙胍類降糖藥，效果差，此次入院隨機血糖25.3 mmol/L，患者頸部感染嚴重，病情危重，遵醫囑給予0.9%的氯化鈉30 mL、胰島素50 IU靜脈泵入，每小時監測血糖1次，如果某個時間點血糖≥14 mmol/L，臨時追加胰島素皮下注射，控制血糖值在14 mmol/L以下，根據血糖水平及時調整胰島素的泵入量，胰島素泵入量為8～14 mL/h，待血糖連續48 h控制在14 mmol/L以下，停止胰島素泵入，同餐給予拜糖平100 mg口服，睡前給予長效胰島素皮下注射。同時責任護士對患者進行針對性的健康宣教，包括用藥指導、飲食指導、糾正不良生活習慣、運動指導、血糖檢測等。特別在飲食方面，通過院內營養食堂為患者配送糖尿病餐，讓患者了解哪類食物是糖尿病患者的最佳食物，以及容易造成高血糖的食物，少食多餐。經過醫護人員的共同努力，患者出院時空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在14.0 mmol/L以下，頸部感染痊愈，患者掌握了糖尿病的用藥、飲食及血糖控制的方法。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 感染性休克 面頸部血管豐富，存在諸多相互連通的筋膜間隙，感染容易擴散，易引起膿毒血癥、敗血癥等造成感染性休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，會引起體溫升高[5]。因此，體溫是護士觀察感染的重要體征。在院期間，患者先后4次體溫高于38.5℃，主管醫生根據患者情況給予口服散利痛或肌肉注射賴氨匹林藥物治療，護理人員協助進行物理降溫，如頭部冷濕敷及溫水擦拭腋下和四肢，鼓勵多飲水，遵醫囑留取血培養，密切觀察患者神志、脈搏、呼吸等，配合醫生規范足量應用抗炎藥，體溫在48 h內降至37℃左右，未出現感染性休克。

2.3.2 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性嚴重的并發癥，常常因為感染等誘發，患者血糖控制差，遵醫囑給予胰島素泵入，準確詳細記錄出入量，如有異常及時聯系醫生，及時監測血糖，積極對癥處理，關注患者尿常規中的酮體變化[6]，此患者無酮癥酸中毒發生。

2.3.3 呼吸困難 患者面頸部間隙感染，咽旁間隙、顳下窩、腮腺區多發感染，上頸部皮膚多發氣腫，容易導致呼吸道阻塞引起呼吸困難或窒息，予以床旁備氣切包，如出現窒息立即行氣管切開術，注意觀察患者的呼吸，神志，重視患者主訴，本例患者未出現呼吸困難癥狀。

2.3.4 大出血 深部感染波及至頸動脈鞘，可致頸內動脈壁糜爛，發生致命性大出血。頸動脈破裂出血前患者多無明顯癥狀，一旦發生，緊急搶救是關鍵。因此，重視患者的主述，如發現咯血或傷口滲血，無論出血量多少，應及時向醫生報告，本例患者無大出血情況的發生。

2.4 心理支持 頸部多發感染發病急，進展迅速，該患者病情復雜，合并糖尿病，血糖控制差，加快了感染速度，加重了感染程度，病程長，家屬緊張焦慮，患者恐懼悲觀痛苦，缺乏對疾病好轉的信心[7]。醫護人員主動與患者及家屬溝通，講解該疾病的病因和治療過程，向患者及家屬進行糖尿病健康知識宣教，鼓勵患者及家屬正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心，積極對其進行心理疏導，在細節上體現對患者的關愛，經過醫護人員的努力，患者及家屬在治療期間積極配合，焦慮和恐懼的情緒得到改善。

3 小結

頸部感染早期僅局限于較小的蜂窩組織內，如果早期診治，及時就醫，合理用藥，感染可得到有效的控制。該患者的首發癥狀不顯著，血糖控制不佳，病情發展迅速，病情錯綜復雜。做好引流管護理，監測血糖變化，重視患者主訴，積極有效的控制感染，同時警惕各種并發癥的發生，做到早發現，早處理，給予患者積極的心理支持，促進疾病康復。