一例心臟移植術后行膀胱腫瘤切除術患者的護理

邊茸

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

隨著體外循環技術的不斷提高及醫療設備的不斷完善，我國心臟移植的手術率及成功率不斷提升[1]。我科于2018年1月收治1例擴張型心肌病、三支病變病史半年余合并膀胱腫瘤的患者，經心血管外科行“原位心臟移植術”后20天即行“經尿道膀胱腫瘤電切術”，手術順利。現將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

患者男性，57歲，既往高血壓病史8年、冠心病病史半年、糖尿病病史10年，曾有12年吸煙史，并伴有20月余胸悶憋氣癥狀，活動后呼吸困難加重，休息或服用擴冠藥物后可緩解。近1月無明顯誘因排尿時發現肉眼血尿，無不適癥狀，泌尿系彩超提示：膀胱右后壁實性占位病變，未累及輸尿管口，前列腺增生伴鈣化，擬行電切手術治療，術前評估發現患者雙側心室擴大，查胸片提示：心胸比例0.62，符合左心受累疾患。冠脈造影示：前降支近段狹窄50%，回旋支遠段狹窄70%，右冠后降支狹窄70%。心臟彩超提示：肺動脈高壓，LVEF34%。診斷為擴張型心肌病、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、高血壓3級、2型糖尿病。兩系統疾病合并，經兩科專家會診決定先進行心臟移植手術。在與供體配型成功后，患者在全麻體外循環下行原位心臟移植術，術后復查心功能恢復良好。術后14天行心包穿刺術，引流積液量約580 mL，術后16天拔除心包穿刺管后未發生排斥反應，符合手術要求，于心臟移植術后20天行經尿道膀胱腫瘤電切術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 環境準備 將患者安置于單人病室，減少家屬陪伴人數。轉入病室前，用500 mg/L含氯消毒液擦拭地面、病床、小桌、抽屜等，保持室內通風，清潔中央空調出風口濾網，病室紫外線消毒40 min后進行細菌培養，溫度控制在20～22℃，濕度50%～60%。被服高壓蒸汽滅菌后使用，毛巾、便器等專人專用。

2.1.2 患者準備

2.1.2.1 心理護理 患者行心臟移植術后存在焦慮、煩躁的心理，同時因罹患膀胱腫瘤而產生消極悲觀的情緒。告訴患者經尿道膀胱腫瘤電切術（TUR-BT）是表淺膀胱腫瘤最常用的治療方法[2]，利用宣傳手冊講解TUR-BT術的方法及必要性，告訴患者術后需要攜帶尿管并保留連續沖洗的必要性及發生血尿的可能性，通過耐心的介紹，緩解了患者焦慮和恐懼的心理，保持平和心態面對手術及后續治療。

2.1.2.2 呼吸功能訓練 患者有12年的吸煙史，術前囑患者禁煙，練習深呼吸及有效咳嗽。指導患者腹式呼吸及縮唇呼吸訓練，以減小胸廓的活動幅度，加強膈肌運動，預防因術后持續膀胱沖洗導致臥床時間延長造成呼吸困難。術前3天開始行霧化吸入，有效清理呼吸道，改善肺的順應性。

2.1.3 飲食護理 因患者行移植術后需給予3聯免疫抑制治療，且有10年2型糖尿病病史，術前嚴格控制飲食及調節血糖。每日記錄患者三餐時間，空腹及餐后2 h監測血糖，鼓勵進食少鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高營養飲食。按時口服免疫抑制劑，避免漏服及補服。

2.2 術中配合 麻醉滿意后取截石位，尿道置入F24電切鏡，發現膀胱右后壁菜花樣腫物，有蒂，腫物直徑約2 cm。遂行膀胱腫瘤電切，沖洗出電切腫瘤組織保留F20三腔導尿管行膀胱持續沖洗。術中主刀醫師、麻醉醫師及巡回護士密切配合，避免大量生理鹽水沖洗造成稀釋性低鈉血癥，防止心衰；全程出血量約10 mL，手術歷時30 min。術后患者心肺功能、血象均正常，常規給予抑酸、鎮痛、抗炎對癥支持治療。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 患者轉入病室后立即持續低流量吸氧3 L/min，連接心電監護，心電示波為竇性心律、律齊，波動在 72～92次/分，血氧飽和度 94%～99%。妥善固定尿管，膀胱連續沖洗引流通暢，尿液顏色為淺血性尿液。患者因心臟移植術后需口服抗凝藥物，無法同時使用止血藥，為縮短術后血尿時間，做到以下幾點：①保證生理鹽水溫度適應體溫，根據尿液顏色調節沖洗速度，加強巡視，每30 min 1次，避免長時間快速沖洗；②術后每小時記錄沖洗量和排出量，嚴密監測尿量及血容量，防止低鉀血癥甚至心律失常；③每日常規清潔尿道口1次，尿道口滲出少量血液及時清除，遵醫囑給予殼聚糖抗菌成膜噴劑噴涂尿道口上下午各1次，防止泌尿系感染；④臥床期間雙下肢穿彈力襪，每日行體外反搏治療兩次，防止下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的發生。

2.3.2 氣道護理 每日觀察胸部傷口愈合情況，心臟移植術后3個月發生肺部感染的可能性最大，積極預防肺部感染。復蘇后床頭抬高30°，給予低流量持續吸氧，每4 h使用漱口液清潔口腔1次，每日霧化吸入兩次，妥善固定尿管及沖洗管路后協助翻身叩背排痰，避開心臟區域，避免用力過大，保持呼吸道通暢。

2.3.3 飲食護理 術后6 h進食半流質、低鹽低脂、富含營養與纖維的飲食，防止便秘。膀胱腫瘤電切術后常規囑患者大量飲水，2 500～3 000 mL/d，起到自然沖洗預防感染的目的[3]。該例患者為心臟移植術后，需嚴格控制液體的攝入量，每日輸入液量不超過600 mL，量出為入，以免加重供體心臟負擔。本例患者需服用FK506、驍悉、強的松等藥物預防及治療排異反應，口服免疫抑制劑前2小時和服藥后1小時禁食水以保證藥物吸收，禁食柚類、參類食物以免影響血藥濃度。

2.3.4 康復護理 停止膀胱持續沖洗后鼓勵患者盡早離床。患者術后1周拔除尿管，拔管前指導患者進行提肛訓練與膀胱訓練，預防術后尿失禁[5]。根據病理化驗提示為“非肌層浸潤性尿路上皮癌”，遵醫囑行表柔比星膀胱灌注治療。治療前4 h囑其禁水，以防大量尿液的產生而稀釋藥液，講解膀胱灌注的方法、必要性及因藥物刺激誘發膀胱痙攣的可能性，緩解患者的緊張情緒，避免因疼痛或緊張引發心跳加速。患者在灌注過程中產生輕微膀胱刺激感，可耐受，拔除尿管后順利排尿。

2.4 出院指導 告知患者膀胱腫瘤的復發率很高，因此膀胱灌注是一個長期的治療過程，周期需維持1～2年，且定期行B超或膀胱鏡檢查，一旦再次出現無明顯誘因的血尿立即就醫。指導患者正確服用免疫抑制劑，及早發現排異征象，如：食欲不振、活動后心悸、氣短等，如有異常及時就醫。控制飲食的攝入，每日監測血糖并記錄，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔。保持穩定、平和的心理狀態。

3 小結

在臨床護理工作中依據個體病種差異制定個性化綜合護理方案，能夠有效提升護理質量。本例患者在原位心臟移植術后20天順利行膀胱腫瘤電切手術，從術前的環境、生理、心理各項準備，術中時間和出血量的控制，術后嚴控生命體征、出入量及藥物的使用，并給予充足的營養支持，圍手術期間嚴格執行無菌消毒，有效預防感染及排斥反應。患者出院后積極隨訪，提高膀胱腫瘤后續治療的依從性。