一例雙側游離PAP皮瓣移植即刻乳房再造患者的護理

湯慧 畢曄 劉巖 李廣學 朱怡 王偲 臧薈然 曹賽賽 王佳 鄧燕青 穆籣

（北京大學人民醫院，北京 100044）

乳房是女性的重要性特征之一，乳腺癌根治術是治療乳腺癌的重要方法之一，但乳腺癌根治術對外形產生的嚴重破壞，使女性特征缺失，患者心理負擔重，嚴重影響其社會交往乃至家庭生活。隨著乳腺癌治療的進展，利用自體組織移植或乳房假體重建乳房切除后引起的胸壁畸形和乳房缺損即乳房再造[1]，從而解除患者的心理負擔，提高生存質量。股深動脈穿支（profunda artery perforator, PAP）皮瓣由美國學者Allen等[1]于2010年首先應用于乳房再造。對于部分既往已經有剖宮產、腹部吸脂等手術史或腹部脂肪量較少的患者來說，因其腹部供區條件所限，股后區組織較腹部及股前部延展性更好，可以提供更佳的三維乳房形態。2013年Blechman等[4]報道了他們使用雙側PAP行單側乳房再造的病例。對于不適宜采用腹部及背部作為供區的患者，PAP皮瓣顯得更有優勢。我院成功實施1例雙側股深動脈穿支皮瓣移植即刻乳房再造手術，現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，女性，34歲，6月余前無明顯誘因出現左乳局部針扎樣疼痛，自覺可觸及左乳內上腫物，伴壓痛，行左乳腫物穿刺，病理示“小塊纖維組織”，乳腺彩超示左乳 （外上）象限可及大范圍散在強回聲光點，形狀不規則，邊界不清，可見血流信號。左乳鈣化，BI-RADS 4b。患者5年前及2年前分別行剖宮產術。患者在全麻下行左乳切除+Ⅰ期乳房重建。術后病理示：左乳高級別導管原位癌，局灶可見浸潤癌;前哨淋巴結未見轉移（0/4）。

2 手術方法

因患者體態消瘦并有兩次剖宮產史，常規的背闊肌肌皮瓣和帶血管蒂的腹直肌皮瓣乳房重建術在該患者身上均不具有實施條件。因此制定了雙側游離股深動脈穿支皮瓣移植即刻乳房再造的手術方案。術前通過多普勒確定股深動脈穿支皮瓣供區血管位置，測量皮瓣切取位置并以記號筆標記預計取皮位置。

患者全身麻醉，先進行左側乳腺腫物切除。根據術前多普勒探測情況，于股內側及臀后方臀下皺襞處按組織缺損量設計皮瓣大小。先于右側切取皮瓣，在大收肌及長收肌的肌間隙發現股深動脈第一穿支，確認穿支血管蒂后，離斷沿途的肌支，逆行掀取皮瓣，皮瓣含有動脈和靜脈血管各1條。將皮瓣轉移至胸部，縫合皮緣于胸壁皮膚。術者于放大鏡下將穿支血管蒂與胸背動靜脈分別吻合后，靜脈推注吲哚菁綠，顯微鏡下熒光顯像驗證動、靜脈吻合通暢。將右側PAP進行初步乳房塑形，根據對側乳房體積大小判斷，需要更多組織修復創面，故確定需要再取左側PAP。掀取皮瓣同前，動靜脈分別與受區胸廓內動靜脈吻合，驗證動、靜脈吻合口通暢。根據對側乳房乳下皺襞的位置將雙側PAP皮瓣對合成近似圓形的新乳房。胸部皮瓣下及腋窩遠端吻合口處留置引流管接負壓引流。最后分別關閉雙側股部供區，留置傷口引流管各1接負壓引流。患者手術順利，術中出血約700 mL，腿部傷口加壓包扎，胸部傷口輕加壓包扎。術畢返回病房，予抗炎補液治療。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者擔心術后乳房喪失給自己生活與家庭帶來影響，出現恐懼、焦慮情緒。通過與患者進行多次溝通，充分傾聽其述說心中疑慮，以及醫生對手術方式的講解，并安排其盡快熟悉醫院環境及醫務人員，使患者放松情緒，減少恐懼和不安，充分理解信任醫護人員，以平穩的心態接受手術，配合手術治療。

3.1.2 一般護理 協助患者完善相關輔助檢查，指導進行床上排便訓練，術前一天進行術區皮膚準備及告知術前術后注意事項，協助醫生進行切口設計并記錄。

3．2 術后護理

3．2．1 病情觀察 返病房后呼喚并與患者對話，患者對答切題，意識清醒。遵醫囑予心電監測、中流量吸氧6 h。

3．2．2 皮瓣的觀察與護理 乳房再造術后主要并發癥是皮瓣的血液循環障礙。術后24小時內每小時觀察1次，24～72小時內每2小時觀察1次。以無菌棉簽輕壓，觀察左乳房皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間情況。通過多普勒探查吻合血管的血流情況。患者皮瓣恢復正常，血運良好，無特殊情況出現。

3．2．3 引流管護理 術后妥善固定傷口引流管，保持胸、腿部創口干燥，定時更換敷料，保持有效引流，并記錄每天引流液的量，顏色及性質。更換負壓球時嚴格執行無菌操作，避免感染。術后第3天及第5天分別拔除胸部引流，術后第5天拔除雙側股部引流，拔管后無皮下積液出現。

3．2．4 體位的護理 術后6 h患者取去枕平臥位，頭偏向一側。術后3天，患者取平臥位，兩腿伸直，雙腿膝下墊一薄軟枕，減輕膝關節懸空及僵直感。每2～3小時更換1次體位，于左右兩側后背輪流墊軟枕，抬高15～30°，防止壓瘡。此時膝關節可向后彎曲活動，術側臂下墊軟枕，肘關節屈曲，抬高患側上肢防止受區皮瓣受壓導致缺血壞死。變換體位后注意檢查避免引流管受壓打折，保證有效負壓引流。

3．2．5 腿部供皮區護理 每天觀察患者腿部供皮區傷口的引流量，每2天換藥1次，保持腿部供皮區傷口周圍的清潔干燥，配合少渣飲食減少排便次數，留置尿管5天拔除。患者積極配合保持體位，傷口愈合良好。

3．2．6 疼痛護理 患者術后帶可控式靜脈鎮痛泵，根據需要調節速度。并通過家屬陪伴，聽輕音樂、交談等方式，分散注意力，減輕疼痛與不適。

3．2．7 飲食護理 術后6小時進食溫半流質，患者無腹痛腹脹及其他不適。術后第2天恢復正常飲食，飲食給予高蛋白質、高熱量、富含維生素、低脂易消化食物少渣食物，少量多餐，保證恢復期營養。

3．2．8 活動宣教 手術當天床上活動，術后第3天開始鼓勵患者下床活動，第5天可自如行走，術后第7出院。活動時注意減少下蹲動做的頻率及深度，防止增加股后供皮區張力。

3．2．9 出院指導 囑患者出院后注意休息，勞逸結合，適當參加戶外活動。內衣選擇柔軟、寬松、全棉，以減少對手術創口及周圍皮膚的刺激。術后2周開始患側乳房按摩，可輔以潤膚露按摩，每天2～3次，每次10～15分鐘，堅持按摩6個月～1年。患者定期進行另一側乳腺及手術區域的自我查體，并教會患者方法以便早期發現復發、轉移病灶，及早治療。術后1個月、3個月、6個月及1年復查，以后每年隨訪1次。飲食以高蛋白、易消化、高維生素為宜，但對含有激素成分的食品及保健品應慎用，保持心情愉悅，調節好心態，積極面對，良好的心態是康復的前提，告之科室聯系電話及醫生門診出診時間。

4 小結

通過本例手術的順利實施，使股深動脈穿支皮瓣即刻乳房再造成為常規術式的探索更進一步,也對術后傷口護理提供了寶貴的經驗積累。術前與患者及家屬的充分溝通講解，解除患者疑慮，取得患者和家屬的信任和配合。