一例Ⅰ型塑型性支氣管炎合并急性腦梗塞患兒的護理

張永萍

（天津市兒童醫院，天津 300134）

塑型性支氣管炎（piastic bronchitis，PB）是一種罕見的、但具有潛在致命風險的疾病[1]。主要病理改變為內生性異物局部或廣泛阻塞支氣管，導致肺部分或全部通氣功能障礙。臨床上分為兩型，Ⅰ型PB與下呼吸道感染密切相關，而肺炎支原體肺炎是Ⅰ型PB的主要疾病[2]。李田華等[3]研究認為，肺炎支原體感染還可引起嚴重的肺外并發癥，如急性偏癱、腦梗塞等。我科曾收治1例肺炎患兒，經纖維支氣管鏡檢查診斷為Ⅰ型塑型性支氣管炎，住院過程中出現意識障礙、急性偏癱等腦梗塞癥狀。經多學科聯合積極救治和精心護理，患兒康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒男，7歲。主因發熱伴咳嗽6天以肺炎收住院。患兒入院前6天無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.7℃，給予退熱藥體溫降至正常，間隔7～8小時復升，伴咳嗽，為單聲咳，少痰，無胸痛及呼吸困難及喘息。入院后查體：體溫38.6℃，心率110次/分，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸 30 次/分。門診血常規示白細胞10.72x109/L,中性粒細胞52.3%，淋巴細胞38.4%，單核細胞8.1%，血小板323×109/L,血紅蛋白128 g/L，胸部CT示右肺上葉及左肺炎性實變，左肺上葉部分不張，左側胸腔積液。入院后在B超定位下行胸腔穿刺術，兩次共抽出黃色液體約960 mL，同時給予靜脈抗感染治療，輔以霧化吸入、激光理療雙背及機械震動排痰。住院第2天局麻下行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見大量條狀壞死物栓塞，遠端通氣不暢，鉗出塑性形狀物，病理結果示Ⅰ型塑型性支氣管炎。住院第7天，再次行纖維支氣管鏡鉗取術及肺泡灌洗治療，術后安返病房。住院第8天患兒出現右側肢體偏癱，肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減低；伴發音不清，意識障礙，急查頭MRI＋MRA，示左側大腦中動脈及遠端分支未顯影，左側額顳頂及基底節區大片DWI高信號影，右側葉左側、顳頂枕葉皮層下白質內多發斑片狀DWI高信號影。診斷急性腦梗塞，予速碧林抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，低分子右旋糖酐擴容，甘露醇降顱壓，呋塞米減輕腦水腫，博司捷營養腦神經，美羅培南＋阿奇霉素聯合抗感染，人免疫球蛋白免疫支持等對癥治療。患兒住院第10天意識清楚，肌力較前提高。患兒住院28天，體溫正常，肺內啰音較前吸收，左側肌力及肌張力正常，右側較前提高肌力Ⅲ～Ⅳ級，痊愈出院。

2 護理

2.1 監測生命體征 持續多參數心電監護使用，嚴密觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，準確記錄24小時出入量。患兒間斷發熱，體溫最高達39.7℃，遵醫囑給予布洛芬混懸液及對乙酰氨基酚糖漿交替口服后40～50 min體溫降至正常，間隔7～8小時復升。患兒反復發熱9天，體溫恢復正常。面罩吸氧下，呼吸喘促，呼吸55～68次/分，經皮血氧飽和度93%～96%，心率 148～160 次/分，血壓 100/70 mmHg。 每日評估患兒意識狀態、肢體活動、吞咽功能及語言功能等有無改善，有變化及時與醫生聯系,做好壓瘡及管路滑脫等風險評估，每班交接。

2.2 抗凝治療期間的護理

2.2.1 用藥操作護理 溶栓治療的效果與患者接受治療的時機有很大的關系，一般認為發病6 h以內為治療有效的最佳時間[2]。該患兒在腦梗塞癥狀出現5小時，遵醫囑給予低分子肝素鈣100 u皮下注射，每日1次。注射部位選擇臍部上下5 cm、左右10 cm范圍內，兩次注射間距2 cm以上[4]，酒精棉簽消毒皮膚后，左手捏起注射部位皮膚，右手持注射器垂直進針，藥物注射完畢左手松開皮膚，停留10 s后拔出針頭，使用無菌干棉簽準確按壓穿刺部位3～5 min，防止按壓移位引起紫癜、浸潤及疼痛性紅斑，避免揉搓局部皮膚。

2.2.2 用藥觀察 抗凝藥物使用過程中嚴密監測患兒凝血機制的變化，協助醫生完成各種血標本的采集。急性腦梗塞后可以發生自發性的出血改變，因此溶栓24小時至7天隔日檢查凝血酶原時間和血小板。在此期間密切觀察皮膚黏膜、牙齦有無出血點、觀察有無黑便及血尿，觀察神志、瞳孔有無變化等。如發現患兒血壓突然升高、頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔異常、癱瘓程度加重等提示并發出血的可能[5]。應及時報告醫生，并協助搶救。該患兒皮下注射低分子肝素鈣7天，未發生以上出血傾向。

2.3 加強呼吸道管理 每1～2小時翻身拍背1次，根據醫囑定時完成各類藥物的霧化吸入，每次霧化時間15～20分鐘。患兒昏迷期間按需吸痰，吸痰前協助扣背，掌心呈中空狀，利用腕部力量從上至下、從外至里叩擊背部利于痰液吸出。清醒后協助患兒進行有效咳嗽排痰。患兒住院期間痰培養3次，一次為草綠色鏈球菌陽性，其余2次均為陰性。

2.4 心理護理 患兒為住院7天后突發意識障礙，右側肢體癱瘓，左眼睜眼困難。家屬情緒激動，精神及心理壓力大，既對疾病突然變化不理解，又對抗凝溶栓治療心存疑慮。護士耐心做好安慰和解釋工作，關心、同情、體貼家屬，向家屬介紹肺炎合并腦梗塞的相關知識，說明抗凝溶栓的必要性，詳細介紹以往患兒的治療效果，解除家屬的疑慮和恐懼，使家屬能正確認識疾病，積極主動的配合治療和護理。

2.5 加強基礎護理

2.5.1 飲食護理 腦梗塞急性期患兒神智不清，進食困難。請營養科會診給予低滲短肽型腸內營養勻漿鼻飼以保證能量供給。每次喂飼前評估胃內殘留量，觀察是否有惡心嘔吐或腹部不適癥狀，以及腹圍變化或腹部緊張情況，評估胃腸道功能。喂飼時速度慢，防止嘔吐。喂飼后患兒保持坐位或半坐位半小時以上，以防殘留食物誤吸入氣管。患兒喂飼后吸收好，無嘔吐、無誤吸。

2.5.2 口腔護理 遵醫囑使用生理鹽水每日3次進行口腔護理，每次口腔護理前評估口腔黏膜情況。擦拭時動作輕柔，防止口腔黏膜破潰出血。患兒住院期間無口腔黏膜感染的發生。

2.5.3 皮膚護理 患兒腦梗塞后出現意識障礙，尿失禁，右側肢體偏癱，肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減低，應用beden壓瘡評估患兒為壓瘡高危患兒。責任護士每班評估皮膚受壓情況，認真落實預防壓瘡的防范措施，昏迷期間未發生壓瘡。另外患兒間斷出現高熱，應用退熱劑后常常出汗，及時為患兒更換干凈的衣褲及床單位，保持皮膚的清潔干燥。

2.5.4 合理安排液體輸入順序 避免在右側肢體進行外周留置針靜脈穿刺。腦梗塞急性期，保持兩條靜脈通路，選擇左側上下肢靜脈進行穿刺輸液，保證擴容、降顱壓及抗感染等治療及時準確進行。

2.6 康復指導 為了降低患兒的致殘率，提高生活質量，在患兒生命體征平穩、腦梗塞癥狀不再發展后的48小時后便可進行康復訓練[4]。根據患兒的情況制定適合的康復計劃，早期不能下床時，保持關節良好的功能位，并對患側肢體進行被動運動及按摩，防止關節畸形及攣縮。患兒住院第20天在家屬的保護下已能下床活動。語言康復練習也與肢體康復訓練同時開始，教會家屬從簡單的字詞開始訓練患兒，經常與患兒溝通交流，患兒出院時已能進行簡單的短語交流。患兒住院第18天拔除胃飼管，能進食流質，少量多餐，保證營養供給。

2.7 出院指導 針對患兒的疾病特點，出院前為家屬制定個性化的健康宣教內容。幫助患兒家屬正確認識腦梗塞，強調預防復發及康復訓練的重要性。指導家屬定期呼吸科門診及康復科門診復診。教會家屬預防呼吸道再感染的措施，遵醫囑按時服藥，定期復查凝血指標。告知家屬按時進行高壓氧治療，對于右側肢體，每天按時做肢體的被動訓練，保證訓練時間及力度。合理安排飲食，少量多餐，進食富含營養、清淡、易消化、富含維生素飲食，由半流質逐步過渡到正常飲食，保證疾病恢復期的營養，保證大便通暢。每天多與患兒溝通，訓練其語言能力的恢復。

2.8 延續性護理 患兒出院后，責任護士每周與家屬電話溝通1次，了解患兒的疾病康復情況、用藥依從性等，解答家屬關于康復、用藥等過程中的各種問詢，為家屬提供專科門診出診醫生信息。患兒出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月及1年來院復診，肢體、語音功能逐步恢復，出院1年3個月后患兒肌力、肌張力正常，能進行正常的語音交流，已復學。

3 小結

PB是一種嚴重威脅患兒生命的急危重癥，與肺炎支原體感染密切相關[6]。而肺炎支原體感染后的中樞神經系統損害亦嚴重影響患兒的生命質量。對于已經發生腦梗塞的患兒，密切監測患兒的生命體征，積極配合醫生抗凝溶栓治療，防止抗凝溶栓并發癥的出現，加強基礎護理，做好家屬的心理護理及康復指導，可以促進患兒的康復，提高患兒的生命質量。