王笑英，李佩霞*，吳瑞萍

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。是針對(duì)某一類或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局。集束化護(hù)理是一種具有目的性、積極干預(yù)性的預(yù)防措施。我院2019年曾成功搶救一例多處多根肋骨骨折患者咳嗽排痰時(shí)突然窒息、呼吸停止的案例。現(xiàn)將該例嚴(yán)重肋骨骨折、胸骨骨折合并創(chuàng)傷性濕肺肺部康復(fù)的集束化護(hù)理實(shí)踐總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者陳XX，男性，79歲，2019年10月19日騎電動(dòng)車與汽車發(fā)生車禍，摔倒后出現(xiàn)全身疼痛，多處皮膚擦傷，伴有咳嗽、咳痰，送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT提示：右側(cè)第2～7肋骨骨折，右肺上葉后段及右肺下葉后基底段挫傷滲出。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予吸氧、處理傷口等對(duì)癥處理，為進(jìn)一步診斷治療于10月21日轉(zhuǎn)入我院，入院診斷：（1）閉合性胸外傷，（2）右側(cè)2～7肋骨骨折，（3）高血壓3級(jí)，（4）慢性阻塞性肺部疾病合并感染。既往有患高血壓20余年，最高血壓收縮壓達(dá)200 mmHg，目前服用降壓藥厄貝沙坦、氫氯噻嗪，血壓能控制在150/60 mmHg水平。有吸煙習(xí)慣60年，每日2包。入院后完善相關(guān)檢查，予胸帶固定胸部，抗感染，止血、止痛對(duì)癥處理。10月23日14：10發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)：SPO2-75%，HR115次/分，BP134/85 mmHg，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，稍遲鈍，考慮患者痰液梗阻，CO2潴留出現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)，即予吸痰，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)處理后SPO2-100%，神志轉(zhuǎn)清。患者痰液粘稠，量多，伴有發(fā)熱最高體溫38.6℃，處理后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行密切的呼吸及生命體征監(jiān)測及對(duì)癥處理，合理用藥，采用科學(xué)有效護(hù)理措施，患者呼吸機(jī)輔助呼吸3天后，病情平穩(wěn)后脫機(jī)。經(jīng)過20天的抗炎、鎮(zhèn)痛、止血、抗休克，營養(yǎng)支持、排痰、化痰等治療，患者治愈出院。

2 護(hù)理問題

疼痛；排痰困難，有窒息的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥：肺感染（肺部炎癥加重）；營養(yǎng)不良。

3 護(hù)理措施

3.1 疼痛控制

目標(biāo)將疼痛控制在2分以下。

肋骨骨折由于直接暴力作用于胸部，骨折端常向內(nèi)折斷，同時(shí)容易造成胸內(nèi)臟器損傷及刺激臟層胸膜，使疼痛加重。多根肋骨骨折，容易出現(xiàn)連枷胸，反常呼吸，疼痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重。由于疼痛的影響患者體位變動(dòng)受限，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，窒息風(fēng)險(xiǎn)增加，因此疼痛控制尤為重要。有研究表明，進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)多發(fā)性肋骨骨折傷者可有效改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。2012年，美國東部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮(zhèn)痛為緩解胸部疼痛的首選方式[1]。鎮(zhèn)痛藥物使用方式建議靜脈、硬膜外用藥。

（1）按醫(yī)囑定時(shí)使用丙泊酚微泵靜脈注射，解除疼痛。

（2）定時(shí)評(píng)估病人疼痛情況，注意觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，尤其呼吸情況。

（3）翻身動(dòng)作輕柔，協(xié)助患者半坐臥位、左側(cè)臥位。指導(dǎo)病人自我體位轉(zhuǎn)動(dòng)的技巧，吸痰動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。

3.2 保持氣道通暢，預(yù)防窒息的發(fā)生

患者自我排痰能力受限、痰多的原因是由于多根肋骨骨折，胸廓穩(wěn)定性被破壞，使呼吸運(yùn)動(dòng)、排痰能力受限；疼痛致使患者不敢咳嗽、咳痰；由于患者有長期大量吸煙習(xí)慣，受傷后出現(xiàn)大量濃痰。有研究表明對(duì)不伴有嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸傷者，進(jìn)行外科手術(shù)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定可降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率、同時(shí)可減輕疼痛，減少胸廓畸形[2]。

（1）解除患者胸部固定帶，做好肋骨骨折內(nèi)固定的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

（2）盡早行氣道評(píng)估后插管并予呼吸機(jī)輔助通氣[3]，根據(jù)患者的病情、呼吸情況、氧合指數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的使用模式與參數(shù)。

（3）抬高床頭30 度，利于保持呼吸道通暢，防止食管反流。

（4）經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理技巧：患者取側(cè)臥位，雙氧水稀釋溶液進(jìn)行口腔擦洗，清除口腔痰痂。QID落實(shí)口腔護(hù)理，口腔護(hù)理后使用潤唇膏濕潤口唇。

（5）有效清除氣道分泌物：大量氣道分泌物會(huì)導(dǎo)致氣道通氣受阻，嚴(yán)重影響患者呼吸，影響心、腦、腎等身體重要器官血氧供給，不利于患者早期康復(fù)。及時(shí)清除氣道分泌物可有效預(yù)防呼吸道感染的正常生理過程[4]。機(jī)體清除氣道分泌物功能異常將導(dǎo)致肺不張及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生, 甚至可能造成呼吸衰竭[5]，因此，有效、及時(shí)為患者吸痰，清除氣管內(nèi)分泌物可提升呼吸機(jī)能。實(shí)施吸痰操作時(shí)無需脫離呼吸機(jī)。

（6）人工氣道管理：建立人工氣道后呼吸道水分丟失增加，而濕化不足會(huì)導(dǎo)致人工氣道痰痂形成[6]，因此氣道濕化在人工氣道管理中有著重要的作用 。濕化液的選擇：選用0.45%氯化鈉溶液。0.45%氯化鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液是傳統(tǒng)常用的氣道濕化液，但研究表明，0.45%氯化鈉溶液較0.9%氯化鈉溶液更適用于氣道溫化。原因在于0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液，滲透壓符合生理需要，痰液不易黏稠，不易引起痰痂，容易咳出，減少了肺部感染[7]。黏液溶解劑使用：氨溴索一天三次霧化吸入。氨溴索可有效減少黏液分泌，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加了支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)，使得痰液更加容易咳出[8]。

3.3 預(yù)防肺部并發(fā)癥

胸部受傷后出現(xiàn)肺部水腫，出現(xiàn)受傷后的濕肺表現(xiàn)，炎癥因子滲出；患者長期吸煙有肺部的慢性炎癥表現(xiàn)；胸片、胸部CT提示肺部炎癥滲出增多，肺部炎癥控制不好，引起全身中毒癥狀。對(duì)合并有肺挫傷的傷者，應(yīng)采用現(xiàn)代多學(xué)科理念對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估和綜合管理，重視疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)支持和呼吸康復(fù)在搶救和治療中的作用[2]。

（1）液體復(fù)蘇：由于受傷早期肺挫傷導(dǎo)致大量液體滲出到肺泡及組織中，24小時(shí)達(dá)高峰，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，保證足夠的組織灌注對(duì)維持肺挫傷患者的循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。按醫(yī)囑正確執(zhí)行用藥，落實(shí)患者出入量平衡的管理。

（2）正確執(zhí)行抗生素使用，確保藥物療效。

（3）患者氧合情況穩(wěn)定盡早脫機(jī)，可外科手術(shù)治療，改善通氣功能，促進(jìn)呼吸功能的康復(fù)。

3.4 營養(yǎng)支持

（1）營養(yǎng)師會(huì)診，指導(dǎo)營養(yǎng)補(bǔ)充，腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)液（瑞代腸道內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充）。

（2）留置胃管，注入腸內(nèi)營養(yǎng)液。

（3）健康教育：指導(dǎo)患者及家屬飲食的原則、種類：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食，每日攝入蛋白100～120 g。

4 護(hù)理效果

4.1 入院第3天評(píng)估指標(biāo)

疼痛評(píng)分：1分。使用呼吸機(jī)3天后可成功脫機(jī)，呼吸18次/分，咳嗽能力提高，可以咳出黃白色粘液痰。

4.2 住院第7天評(píng)估指標(biāo)

體溫正常，血象指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4*10^9/L。復(fù)查胸片：肺部炎癥滲出減少，病人可下床活動(dòng)。

4.3 住院20天康復(fù)出院

體溫?zé)o出現(xiàn)發(fā)熱情況，咳嗽能力進(jìn)一步提高，痰液較前明顯減少，偶有排白色痰，食欲增加。自訴開始戒煙。

5 討 論

研究發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷評(píng)分相同的傷者中，65歲以上傷者死亡率更高，年齡是鈍性胸外傷死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而肋骨骨折的數(shù)量也可作為評(píng)價(jià)鈍性胸外傷嚴(yán)重程度及評(píng)估手術(shù)指征的重要指標(biāo)。肋骨骨折若同時(shí)合并肺挫傷往往預(yù)示著傷情嚴(yán)重和預(yù)后不良。由于該病例在受傷的早期未重視肺挫傷的處理及疼痛控制，排痰管理未到位，而出現(xiàn)窒息情況。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，創(chuàng)傷早期需結(jié)合疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)支持、肺康復(fù)等治療手段，才能避免出現(xiàn)窒息嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有效的鎮(zhèn)痛管理可顯著降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；出現(xiàn)呼吸功能不全的患者應(yīng)盡早行氣道評(píng)估后插管并予呼吸機(jī)輔助通氣，才能避免氧合不足的情形。因此老年患者胸部外傷后要重視全身評(píng)估，結(jié)合基礎(chǔ)疾病情況，并聯(lián)合重癥、胸外科、營養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，運(yùn)用前瞻性、集束化的護(hù)理思維，醫(yī)護(hù)做好溝通，才能避免病人不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)早期康復(fù)！