中樞神經系統功能紊亂與軍事訓練傷康復關系探討

白伍泉 江慧杰 彭華志

軍事訓練傷(簡稱軍訓傷)是指軍事訓練直接導致參訓人員的組織器官功能障礙或病理改變[1]，其中以軟組織損傷最為常見。根據部分軍兵種官兵流行病學調查軍訓傷發生率為11.4%，按軍訓傷發生部位統計，腰部損傷占比高達39.4%，下肢損傷占28.3%[2]。人體的運動受中樞神經系統調控，若中樞神經系統功能紊亂，不能精確調控運動模式，極易造成軍訓傷的發生。有研究顯示80%的輕微大腦功能紊亂患者伴有慢性下背痛；慢性下背痛患者中普遍存在小腦功能紊亂，證明中樞神經系統損傷引起運動系統適應性不良是一種功能性病理[3]，與軍訓傷關系密切。因此，從中樞神經系統探討軍訓傷發生的原因和康復治療與預防方法，更加符合心理社會原則和生物力學原則[4]，更容易排除軍訓傷和慢性肌肉骨骼疼痛的心理問題，有助于提高康復預防水平。

1 中樞神經系統對運動的調控作用

中樞神經系統通過感覺輸入、中樞整合和運動控制調控人體的姿勢平衡，任何一個環節出現問題都可能導致損傷的發生。注意力和認知能力也會影響姿態的穩定性，任何額外占用認知資源的過程都會降低人體穩定性[3]，誘發運動損傷。

運動控制不良或運動模式異常與中樞神經系統功能紊亂互為因果，直接影響運動能力[5]，或者本體感覺功能受損，感覺輸入消失或錯誤，都會影響姿勢的穩定性[6]。只有經過重新訓練自身肌肉運動控制系統的控制能力，才能阻止這種慢性變化[4]，防止軍訓傷的發生。

2 中樞神經系統功能紊亂的表現及檢測方法

我們長期重視中樞神經系統的器質性損傷(如腦梗死、腦出血等)，而關于腦功能損傷對運動、姿勢不良造成的影響關注不夠。

2.1 大腦頂葉功能受損的表現與檢查 大腦頂葉功能受損主要表現為感覺定位異常和影響感覺系統的分析，利用位置覺、皮膚書寫覺進行檢查。

2.2 大腦額葉功能受損的表現與檢查 大腦額葉損傷后，步態跟帕金森相似，運動遲緩，對側步伐較短，啟動困難。額葉受損，還會發生性格改變，心理變態、冒險、賭博，而且專注力、判斷力、抑制力、情感表達能力、計劃性等方面都會受到影響。利用額葉控制精細動作功能檢查額葉對肌肉骨骼運動的控制能力，可以測試精細動作及啟動動作有無困難，也可利用眼球掃視檢查左右額葉功能。

2.3 大腦顳葉功能受損的表現與檢查 顳葉功能受損主要表現為短期記憶、聽力下降，通過聽力、數字記憶進行檢查。

2.4 小腦功能受損的表現與檢查 小腦功能紊亂時，因脊柱不穩定，平衡失調，可出現站立不穩，軀干搖擺，向患側傾倒，走路時抬腿過高，步幅增寬，脊柱錯位、側彎，頸肩腰腿疼等表現。

原始小腦控制軀干肌和眼外肌運動，維持身體平衡，協調眼球運動[7]。其功能受損表現為頭暈、疲憊、體態不良、頸部活動受限等，需要簡單測試小腦功能，可用較簡單的甩頭試驗(前庭- 眼反射)、眼球平滑追蹤功能和單腿站立平衡試驗等檢查。

脊髓小腦控制身體中線的穩定，是無意識的控制，其功能受損影響軀干的穩定性，利用此特點檢查區別遠端精細動作控制。

大腦小腦屬于意識性控制，可以控制人體的精細動作，影響運動的起始、計劃與協調，包括確定運動的力量、方向和范圍。所以，大腦小腦功能受損，表現為精細動作功能障礙，用遠端肢體作精細動作檢查，如果新舊小腦同時功能受損，或不易分清，利用舊小腦功能進行篩查，讓患者平躺，排除中線穩定控制，再讓患者做遠端肢體精細動作，若仍然有功能障礙，是新小腦功能受損，可以為個體化康復訓練與治療提供正確依據。

2.5 中腦功能受損的表現與檢查 中腦功能受損表現為緊張、焦慮，容易受到驚嚇、怕光流淚，或伴有頭疼、心跳加速等癥狀。可檢查前庭系統，如簡單的聽覺驚恐反射檢查及交談。

3 中樞神經系統功能紊亂的表現形式與評估

3.1 肌肉失衡與不良姿態 中樞神經系統功能紊亂的外在表現形式是肌肉失衡和不良姿態，而肌張力的改變繼發于姿勢的改變，從而影響正常的運動。肌肉失衡常常起始于某次損傷或病理問題，從而導致疼痛和炎癥，也可能是由于不正常的關節位置或動作導致本體感覺輸入信號產生偏差引起的。這種由于動作不良而使得運動系統不能產生正確的反饋，或身體產生各種不同的適應性變化，運動系統這種不正常的適應性改變會使人體表現出力學機制紊亂和運動反饋異常[4]。

3.2 肌肉失衡與不良姿態的評估 肌肉失衡受中樞神經系統控制，對軍訓傷患者首先要進行中樞神經系統功能和肌肉失衡評估。評估的基本原則是試圖找出發生損傷的誘發因素和相互重疊的因素，康復治療的目標就是認識并避免這些誘發因素。

常用的評估方法有肌肉的長度和力量評估、姿態評估、扳機點和敏感性評估、單腿站立試驗評估、強迫姿勢病史、呼吸模式評估等。

4 軍事訓練傷的康復目標與實施

改善中樞神經系統的功能是康復的最終目標，單純的手法、理療不足以恢復運動系統的功能，需要通過激活與整合改善動作和運動策略，認知、記憶、中樞控制和感覺程序適應是改善康復效果所必須的。

康復過程分為三個階段進行，首先促使外周結構正常化，以便改善傳入中樞神經系統信號的質量，亦即當疼痛和炎癥減輕、關節活動度恢復并能承受生物力學負載時，才可進行協同動作練習和全身整合運動；第二步是重建肌肉平衡，提高整體協調性；第三步是改善傳入神經系統和運動感知覺訓練，進一步提高動作協調性，提高人體生物結構的理想負荷機制，并提高運動執行效率。

神經系統的康復原理就是讓神經元興奮或抑制，如左側腦功能受損，可通過對對側的肢體進行感覺刺激、鍛煉對側的關節活動度，以興奮調整左側腦功能。常用針灸、理療和推拿進行治療，而唯一能激活大腦的方式，最佳的是運動訓練。運動訓練會讓神經系統的血流量增加，增加記憶力、認知輸出、空間感知、速度、學習能力，最常見的例子就是反復性崴腳的本體感覺功能訓練。

高效的運動感知覺訓練在降低損傷風險上起著極為重要的作用，有研究顯示進行4～8周的運動感知覺訓練，能夠有效改善本體感覺、功能穩定性、平衡能力及姿勢控制能力，最短可以在兩周內得到改善[3]。例如使用平衡拖鞋對慢性踝關節扭傷士兵進行康復訓練，可以恢復踝關節及下肢的自主運動感知功能，并且雙側踝關節肌群的激活速度得到改善，提示訓練對整個中樞神經系統產生了影響。運動感知覺訓練主要通過脊髓小腦束、脊髓丘腦束、前庭脊髓束和前庭小腦束影響著更為高級的皮質下結構，從而影響并提供關鍵的調節信號，以維持姿態的協調和平衡。運動感知覺系統通過傳入系統和傳出系統建立神經學聯系，運動感知覺訓練結合眼部和頭部的訓練能夠有效提高頸部本體感覺，這類訓練動員了動眼神經和前庭眼球反射通路，使運動感知覺相應增強，通過矯正訓練不但可提升訓練水平，而且可有效降低運動損傷的發生率[8-9]。

重視中樞神經系統評估在軍訓傷中發揮的作用，改變重休養輕康復的方法[10]，能更好地提高軍訓傷防治水平。