全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物的影響

張高巍 張羽飛

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，中國每年大約有35萬腫瘤患者因肝癌而死亡，約占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%[1]。手術(shù)切除腫瘤是肝癌治療過程中最重要的手段，可延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[2-3]。但是在行肝癌切除術(shù)時，對麻醉劑量和麻醉方式的要求均較高，如若麻醉劑量和麻醉方式選擇不當(dāng)，一方面可能達(dá)不到預(yù)期的麻醉效果，另一方面還可能對患者造成不良影響。研究表明，不同的麻醉方法和藥物對患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物的影響可能存在差異[4-5]。因此在麻醉的實施過程中根據(jù)肝癌手術(shù)特點及患者本身狀態(tài)合理選擇麻醉方法和麻醉藥物顯得尤為重要。另有研究顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能很好地完成肝癌切除術(shù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定[6]。然而有關(guān)于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對肝癌切除術(shù)患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物的影響鮮見報道。本研究以行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對象，旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平的影響，以期為此類患者麻醉方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月在遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院擇期行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；無麻醉及手術(shù)禁忌者；符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均行手術(shù)治療者；按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者；術(shù)前各項常規(guī)檢查及心肺肝腎功能均正常者；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＜30者；自愿參加并知情同意本研究者，患者(或家屬)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性心肺疾病或BMI≥30者；過敏體質(zhì)或有認(rèn)知功能障礙及精神病史者；高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥；麻醉失敗者；麻醉禁忌證、出血性疾病者；原發(fā)性肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移或存在影響手術(shù)效果指征者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的78例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各39例。觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，對照組采用單純?nèi)砺樽怼１狙芯拷?jīng)遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并受其監(jiān)督。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s) ]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s) ]

?組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) ALT/(μmol·L-1)男女觀察組 39 26(66.67) 13(33.33) 57.28±8.57 23.86±4.16 40.77±5.22對照組 39 22(56.41) 17(43.58) 58.93±10.08 24.60±4.15 39.04±4.99統(tǒng)計量 χ2＝0.867 t＝0.156 t＝0.092 t＝0.239 P值 0.351 0.883 0.930 0.822組別 例數(shù) AST/(μmol·L-1) ALP/(μmol·L-1) ALB/(g·L-1) ASA分級Ⅰ級 Ⅱ級觀察組 39 45.85±5.87 82.96±10.62 41.89±5.36 22(56.41) 17(43.58)對照組 39 43.01±5.50 80.52±10.31 43.82±5.61 18(46.15) 21(53.84)統(tǒng)計量 t＝0.353 t＝0.168 t＝0.248 χ2＝0.821 P值 0.741 0.877 0.815 0.364

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者于麻醉前禁食6 h、禁飲4 h。麻醉前30 min，所有患者均肌肉注射苯巴比妥鈉(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50021537)0.1 mg，阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021498)0.5 mg。入室建立靜脈通道，以8～10 mL/(kg·h)速度輸注乳酸林格液(杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020035)500 mL，擴(kuò)充患者血容量。DUSH4000(美國GE公司)多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心 電 圖(electrocardiogram，ECG)、平 均 動 脈 壓(mean arterial pressure，MAP)、收 縮 壓/ 舒 張 壓(systolic blood pressure/diastolic blood pressure，SBP/DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)。

1.2.2 麻醉方法 對照組：麻醉誘導(dǎo)，靜脈推入2.0 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20111509)、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031037)，待睫毛反射消失后，靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869)0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣；麻醉維持：術(shù)中以2 mg/kg丙泊酚(英國阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H42022076)和鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030198)進(jìn)行維持。觀察組：以全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，硬脊膜外植入并固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推入1.5%利多卡因(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059049)4 mL，對平面進(jìn)行測定后再追加1.0%利多卡因3 mL，而后全身麻醉同對照組。兩組均于手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080328)5 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鹽酸托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061060)0.01 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間；血清腫瘤標(biāo)志物檢測：于術(shù)前，術(shù)后7 d采取靜脈血2 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法測定兩組患者糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)、糖類抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、鐵蛋白(ferritin，F(xiàn)ERR)水平；安全性：觀察兩組患者低血壓、寒顫、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Graphpad prism 7.0 軟件處理分析實驗數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗或兩樣本秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間均短于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較組內(nèi)比較，觀察組在術(shù)后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明顯低于術(shù)前(P＜0.05)；對照組在術(shù)后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。組間比較，術(shù)前兩組患者CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；觀察組在術(shù)后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR 水平均明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s) 單位：min

表2 兩組患者術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s) 單位：min

?組別 例數(shù) 術(shù)后蘇醒時間 意識恢復(fù)時間 拔管時間觀察組 39 4.48±0.57 7.26±0.93 7.38±0.71對照組 39 9.17±1.17 12.74±1.63 15.10±1.87 t值 3.586 2.913 3.455 P值 0.023 0.043 0.029

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(3/39)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%(10/39)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?組別 例數(shù) CA199/(U·mL-1) CA724/(ng·mL-1) CEA/(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 39 231.23±29.60 97.34±12.46* 7.43±0.98 3.27±0.41* 4.36±0.55 2.06±0.26*對照組 39 226.48±28.98 126.60±16.21* 7.49±0.95 5.43±0.69* 4.58±0.58 3.47±0.44*t值 0.117 2.262 0.015 3.042 0.276 3.206 P值 0.912 0.047 0.978 0.038 0.796 0.032?組別 例數(shù) AFP/(ng·mL-1) FERR/(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 39 994.79±80.55 80.25±10.27* 545.43±69.83 214.62±27.48*對照組 39 980.31±73.98 126.38±16.17* 515.60±66.01 360.46±46.17*t值 0.127 3.495 0.310 3.028 P值 0.901 0.025 0.772 0.038

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間均短于對照組，與以往研究結(jié)果相一致[7-8]。以上結(jié)果提示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠縮短原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間，有利于使機(jī)械通氣時間縮短，降低對患者的傷害。

有文獻(xiàn)報道，腫瘤標(biāo)志物的檢測對于原發(fā)性肝癌患者的診斷、手術(shù)療效、疾病監(jiān)測及預(yù)后判斷具 有 良 好 的 臨 床 價 值[9]。CA199、CA724、CEA、AFP、FERR均為原發(fā)性肝癌患者常用的腫瘤標(biāo)志物，具有較高的特異性、敏感性，能了解患者病情變化情況，指導(dǎo)患者手術(shù)治療。CA199是一種糖抗原，水平增高和原發(fā)性肝癌的細(xì)胞類型有關(guān)，可用于膽管細(xì)胞癌的診斷[10-11]。CA724是一種黏蛋白樣高分子量糖蛋白，是一個非特異性腫瘤標(biāo)志物，其水平能夠反映腫瘤組織的發(fā)生及分化程度等，尤其在肝癌診斷中表現(xiàn)更為顯著[12-13]。CEA作為廣泛腫瘤標(biāo)志物，屬于胚胎性致癌物質(zhì)，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來的腫瘤細(xì)胞表面，臨床將其作為消化系統(tǒng)腫瘤病灶診斷的重要指標(biāo)，對于肝細(xì)胞癌患者而言，其水平與患者的病情變化存在密切相關(guān)性[14]。AFP主要來自于胚胎時期的肝細(xì)胞，具有運(yùn)輸、免疫抑制、T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡等多種重要的生理功能，如果血清AFP升高，可預(yù)測肝癌、生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移癌的高危性[15]。FERR是機(jī)體內(nèi)一種儲存鐵的可溶性組織蛋白，升高程度與肝細(xì)胞損害的程度有關(guān)，對肝臟的損害反應(yīng)敏感，因此其對肝癌有較高的早期診斷價值[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組術(shù)后與術(shù)前比較CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均降低。另外本研究結(jié)果亦顯示，觀察組術(shù)后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平較對照組降低。以上結(jié)果提示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者術(shù)后可降低腫瘤標(biāo)志物水平。同時本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者表現(xiàn)出更好的安全性。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者效果理想，有利于降低腫瘤標(biāo)志物水平，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。