住院藥房藥品調劑差錯原因分析及防范措施

劉曉榮

（上海控江醫院 上海 200093）

住院藥房本著“以患者為中心”的服務，對住院患者的藥品管理、藥品供給等為主要工作。合理的運用藥品，保證用藥的安全性是藥師的主要職責。住院藥房的工作質量會影響到患者的生命安全，若出現藥品調劑差錯，對患者易造成不可避免的損傷。為此保障用藥安全性，降低藥品調劑差錯的發生為目前主要任務[1]。本文根據2015 年1 月到2018 年10 月出現的差錯數據進行分析，并制定防范措施。具體如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據2015 年1 月到2018 年10 月藥品調劑差錯數據顯示，共發生42例不良事件，其中用藥錯誤21例，跌倒13例，其他7例，管道滑脫1 例；共發生藥品調劑差錯21 例，其中給藥劑量錯誤10 例（47.62%），漏給藥6 例（28.57%），重復配藥2 例（9.50%），輸液卡漏簽名2 例（9.50%），給藥患者錯誤1 例（4.81%）。

1.2 方法

根據對藥房藥品調劑差錯的類型及原因進行分析，根據分析出的結果，制定合理的防范措施，減少藥品調劑差錯的出現。

2.結果

2.1 藥品調劑差錯原因

①給藥劑量出現差錯

通過2015 年1 月到2018 年10 月藥品調劑差錯數據顯示，用藥錯誤為21 例，給藥劑量錯誤10 例（47.62%），兩種出現差錯都相對較高，出現這種原因基本由于同家生產廠家，但其雖藥品不同但包裝十分相似，使得在進行配藥時，易出現差錯；藥品之間都有不同的劑量型號與藥劑規格，若不仔細的查看會出現藥品劑量出現差錯；在藥師按照藥單進行取藥并發藥時，因其藥品的擺放位置與藥單上的藥品順序不相同，易造成藥師在不同的藥架中多次折返取藥，從而發生漏藥等情況，并且因藥單多為打印版，行間的距離相近，在取藥時容易出現看錯藥品名稱、數量等。

②藥師與護士原因

護士與藥師之間有著密切的關聯，護士的主要職責是于患者之間的聯系，若護士出現對制度流程執行不規范時，易出現給藥患者錯誤、輸液卡漏簽名以及管道滑脫等不良事件，嚴重影響患者的健康；而藥師主要任務時發放藥品，并根據藥單進行調劑。若其出現工作不認證，注意力不集中，對工作性質認識不到位，易造成劑量出現差錯。并且若其專業知識不合格，缺少對新藥品的了解，也會出現劑量的錯誤[2]。

③藥品的管理出現問題

部分工作人員在對新藥品進行擺放時，會習慣性的將藥品放在藥架的前面，使得原有藥品向后進行移動，沒有按照藥架上的藥品時間、批號等進行擺放。未嚴格按照規章制度實施，因藥品的有效期，若長期沒有進行使用，會出現藥效過期，并且在進行藥品調劑時忽略其日期，會產生嚴重后果；為了取藥時方便，工作人員通常會將藥品拆開，統一放在盒子內，會出現新舊藥品難以區分；在擺放好藥品后，因放置時間過長，并過多的摩擦，使其藥品名稱、有效期、批號等逐漸出現字跡的模糊，易對患者的安全產生影響。

④未按照規章制度操作

在進行藥品調劑時應進行雙人的藥劑核對，而其未按照規章制度進行操作，并且在對特殊藥品進行存儲和運用時未按照進行，使得存在安全問題，出現不可避免的影響。

2.2 防范措施

①改善藥品的擺放

對于藥品的擺放嚴格按照種類進行放置，可分為普通藥品、備用液體以及高危藥品等。需要對擺放的藥品進行按時的檢查，檢查其擺放的位置是否正確，并且查看藥品的有效期、批號等，若藥品有效期快接近失效時，需對其擺放位置合理調整。在放置藥品時切勿將相似的藥品放在一起，需將其分開擺放，以免出現藥品之間的差錯。

②提升護理人員的專業知識，定期進行培訓

需要定期進行專業知識的培訓，主要以低年資護士和實習護士為主，對其進行現場的專業指導。可根據培訓內容分為集中培訓與一對一的培訓等，實現多樣化的培訓模式，創造良好的氛圍。對護士的專業知識進行提升，以達到改善護士素質，規范護士的行為；增強其服務的理念，讓其一切以患者為主，提升其工作責任心，多與患者溝通，提高工作質量與效率，降低不良事件的發生[3]。

③鎖定重點對象，增強安全意識

可通過專題講座的方式，對工作人員講解案例，讓其了解核心制度，提升對法律的認識。并且通過對不良事件的討論，讓其深刻認識到出現醫療事故時的危害以及影響，增強工作人員的安全意識，提高對職業的責任心，提高自我管理的意識。

④建立合理的操作流程

改善取藥操作流程，若需要靜脈用藥，藥房需要核對其領藥單，取藥后進行電腦的核對，晚班需要對其進行核對并擺放好輸液卡，治療班對藥劑進行核對。若需要口服藥，藥房核對領藥單，藥房對患者身份以及藥單盡心核對，在發放藥品時需要患者或者家屬的簽字。此流程有效防止藥品出現差錯的情況，降低了不良事件的發生[4]。

3.討論

通過以上對原因的分析和制定并實施防范措施，有效的降低了藥房藥品調劑出現差錯的情況，2018 年11 月數據顯示，用藥差錯發生率為零，保證了患者的用藥安全，提高了工作人員的工作效率與質量。