傷寒沙門氏菌引起化膿性腦膜炎1 例報告

楊樂 李靜

( 山東電力中心醫院檢驗科 山東 濟南 250014）

1.病例介紹

1.1 一般資料

患者，男性，62 歲。近期出現反應遲頓、走路不能，伴有頭暈、惡心、嘔吐，發熱。院外就診，行顱腦CT 示：“腦室擴大、后枕部顱骨缺如，腦內多發梗死灶”，給予相應治療，病情逐步加重，遂轉入我院治療。于2018 年6 月21 日行腦室-腹腔分流術，術前給予改善微循環，營養神經，清除自由基，穩定電解質等治療，術后給予營養神經，防止癲癇，保護胃粘膜，預防感染等治療措施。后因“顱內感染”行“腰大池引流”，術后發熱，體溫高達39.0℃，意識狀態較前惡化，顱腦CT 顯示腦積水較前加重、第四腦室內有密度稍高液體平面。

1.2 實驗室檢查

各項檢驗指標如下；WBC14.94×109/L，N8.9×109/L，CRP55mg/L，PCT1.13ng/mL，ALT215U/L，AST180U/L，腰穿腦脊液生化檢查：潘氏實驗強陽性，蛋白830mg/dL，葡萄糖0.18mmol/L，氯化物 98 mmol/L，考慮顱內感染，行腰椎穿刺無菌抽取腦脊液和腦室引流液做細菌培養，標本均注入血培養瓶進行增菌培養，儀器報陽轉種血平板、巧克力平板、麥康凱平板，經35℃培養24 小時，血平板、巧克力平板上可見白色、圓形、中等大小光滑型菌落，麥康凱平板上淡紅色菌落，采用Vitek2-ComPact 鑒定儀GN 卡與Bruker microfle 質譜分析儀鑒定為沙門氏菌屬，經沙門氏菌A-F 多價診斷血清和0 抗原、H 抗原進行血清凝集鑒定，最終結果為傷寒沙門氏菌。藥敏試驗：采用Vitek2-ComPact 鑒定儀GN16 藥敏卡進行藥敏試驗，藥敏結果：氨芐西林≥32（R）、復方新諾明≤20（S）、頭孢曲松≤1（S）、左氧氟沙星≤1（S）.氯霉素≤1（S）。

2.診療經過

患者因術后顱內感染，伴寒戰高熱，體溫高達39℃，4 次腦脊液細菌培養結果顯示為傷寒沙門氏菌感染，為求治療，請各科專家會診，會診醫師建議：動態觀察局部表現及血常規、PCT，必要時調整抗生素，給予護肝、降酶及抗感染治療，根據檢驗科微生物實驗室提供的藥物敏感試驗結果，臨床醫生于7 月9 日開始停用比阿培南、萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，改用頭孢曲松、左氧氟沙星及復方新諾明聯合治療，抗感染治療7天后，于7月17日、7 月18 日連續兩次送檢腦脊液培養、血培養，結果報告為無細菌生長，遂逐漸停用抗菌藥物，8 月2 日查房記錄：患者病情平穩，精神反應較前有很大改善，無發熱寒戰，頸稍抵抗，腦膜刺激征（-），WBC 5.94×109/L，N3.9*109/L，CRP5mg/L，PCT0.02ng/mL，ALT 68 U/L，AST72U/L，腦脊液生化潘氏實驗陰性，蛋白45mg/dL，葡萄糖2.53mmol/L，氯化物126mmol/L，各項指標正常，顱內感染已得到有效控制，囑出院后繼續治療。

3.討論

沙門氏菌的致病物質主要表現在產生的侵襲力、內毒素以及腸毒素，只對人類致病的沙門氏菌僅為能引起腸熱癥的沙門氏菌部分種類，沙門氏菌引起的敗血癥、腦膜炎等少見疾病多見于兒童和免疫力低下者，以豬霍亂沙門氏菌、腸炎沙門氏菌和傷寒沙門氏菌多見，并伴有高熱、寒戰、貧血等嚴重癥狀。病原菌隨著血液循環可導致全身多部位多器官的感染，如腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、心內膜炎、腎盂腎炎以及內臟膿腫等，本病例重點介紹傷寒沙門氏菌引起的腦膜感染情況。

傷寒沙門氏菌感染其臨床表現復雜，可分為胃腸炎型、類傷寒型、敗血癥型、局部化膿感染型，亦可表現為無癥狀感染。近十余年來沙門氏菌感染明顯增加，人群對沙門氏菌普遍易感，感染后結果與菌種毒力及宿主免疫狀態有關。一般幼兒和老年以及慢性疾病患者，感染嚴重，尤其一歲以內嬰幼兒由于免疫功能尚未成熟，所以易于感染。而老年人和慢性消耗性疾病患者如系統性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤、肝硬化等，發病率高，癥狀嚴重。沙門氏菌經口腔進入人體內，克服了共生細菌的抑制和小腸粘膜吞噬細胞的作用，得以在腸道大量繁殖，從而引起局部微絨毛變性、粘膜固有層充血、水腫和點狀出血等炎癥反應。如傷寒沙門氏菌直接侵犯腸內集合淋巴結和孤立淋巴濾泡，經淋巴管可達腸膜淋巴結及其淋巴組織，并大量繁殖，可進入血循環引起菌血癥、敗血癥及局部化膿性感染灶，亦可通過被破壞的血腦屏障引起腦部感染。

此病例主要癥狀為傷寒沙門氏菌感染引起的腦膜炎，該病人為老年患者，免疫功能差，病原菌易于擴散，形成彌漫性化膿性腦炎，疾病預后與年齡和一般情況有關，前期進行顱腦手術破壞了血腦屏障，導致傷寒沙門氏菌的機會感染，在沒有細菌藥敏報告之前，臨床經驗性使用的抗生素如頭孢類、炭氫酶希類藥物均屬于水液性藥物，對大腦皮層通透性很低，很難通過血腦屏障，即使少量藥物滲透也不能抑制細菌繁殖，導致前期治療效果甚微，后期調整使用的氯霉素與復方新諾明屬于脂液性藥物，通透性較強，易于穿透血腦屏障，達到治療效果，臨床上應為治療傷寒沙門氏菌腦部感染的首選藥物。本病例提示我們，在無細菌學報告之前，臨床經驗性抗感染治療往往導致治療失敗，尤其是在免疫力低下人群中，需要注意有可能存在不常見的細菌感染，及時準確的細菌學報告能為臨床抗感染治療提供可靠依據。