應用腔內心電圖特征性P 波變化引導PICC 原位置換的臨床應用

張敏

（連云港市贛榆區圣安醫院 江蘇 連云港 222100）

PICC 在需要長期輸液的患者中應用越來越廣泛[1，2]，但由于PICC 留置期為1 年，需要到期更換，在部分血管條件差的患者中，選擇新的血管以送入PICC 十分困難，部分學者推薦原位置換PICC[3]，但由于需要原位置換導管的患者一般PICC 留置期間長，該處血管內容易有纖維蛋白鞘形成[4]等原因，造成原位置換送管不暢，需要反復調整送管，引起血管痙攣[5]，延長的操作時間增加了穿刺點感染幾率，調整導管損傷血管內膜引起繼發性血栓[6]。我院應用腔內心電圖(electrocardiograPhy，ECG)特征性P 波實時在送管過程中定位導管尖端位置，保證原位置換PICC 一次送管成功，減少了術后并發癥，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年06 月－2019 年6 月需要PICC 原位置換的患者30 名，入選標準：①攜帶PICC 導管的患者，其導管尖端位置位于上腔靜脈下三分之一至右心房段；②血常規、血凝常規正常；③穿刺點無感染，局部皮膚無異常；④除PICC 置入的血管，其余血管條件差，不符合置入PICC；⑤心臟竇房結功能良好，可見體表P 波；⑥同意參與本研究。排除標準：①神志不清，置管時配合度差患者；②房顫、心臟起搏器置入、瓣膜性心臟病、室上性心動過速、心臟外科術后等可能影響P波改變的患者。

1.2 操作方法

1.2.1 物品準備 準備的物品有：12 導心電圖機一臺（FX-8322），環氧乙烷消毒后的兩端帶有鱷魚夾的無菌導線1根，三向瓣膜式PICC（Bard，4Fr）1根，改良塞丁格套件1套、PICC穿刺包1個，心電監護儀電極片3個（魚牌），無菌手套2副、0.9%氯化鈉注射液（250ml）1 袋、輸液器1副、20ml 注射器2 只，利多卡因（1%，5ml）1 支。

1.2.2 操作方法 （1）打印體表基礎心電圖：助手護士將12 導心電圖機肢體導聯分別夾在患者左手腕（LA）、右手腕（RA）、左下肢或右下肢（RL/LL）體表皮膚，確保患者心電圖具有P波，打印并記錄患者體表基礎ECG。（2）PICC 原位置換：置管操作者按照PICC拔管流程，將導管拔出至體內剩余15cm后，停止拔管。PICC 穿刺點局部麻醉，應用改良塞丁格套件內擴皮刀在穿刺點擴皮，將插管鞘內擴張器去除，沿著原有PICC送入塞丁格插管鞘，打開PICC，預充導管后撤出原有PICC，送入新PICC 至20cm。（3）將體表心電圖轉換為腔內心電圖：助手護士斷開心電圖機原先與患者右腕部位相連的RA 導聯連接。置管者將無菌導線的鱷魚嘴與PICC 的內置導絲尾端金屬暴露部分（厄爾接頭）連接，另一端由助手護士連接于心電圖機的RA 導聯。（4）建立生理鹽水柱實時定位：置管者將無菌輸液器連接于生理鹽水袋，排氣后接于PICC 的厄爾接頭，通過重力滴注生理鹽水（助手護士調節滴數15 滴/min），置管者一邊送管，一邊觀察心電圖機，當P波達高峰后又降低或P波起始段出現負向時判定導管進入右心房，回撤導管至P波正向的最高峰水平位置再撤1-2cm[7]，固定導管，助手護士記錄置入長度并與原PICC 置入深度對比。（5）置管后拍攝全胸正、側位胸片確定導管尖端位置。

1.2.3 觀察指標 （1）導管尖端位置：通過置管后胸片判斷導管尖端位置，將導管頭端在上腔靜脈下1/3段右心房連接處為導管到位[8]，尖端位于頸內靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、心房內時均判定為導管異位。X線導管頭端部位的判定標準為：胸片顯示頭端位于右側支氣管隆突下1-1.5 椎體[9]。（2）腔內ECG 穩定性、敏感性：記錄患者ECG 引導送管過程中波形顯示可辨別的例數。（3）靜脈炎、血栓、穿刺點感染例數。

2.結果

2.1 導管尖端位置均在上腔靜脈下三分之一段至右心房連接處，置入深度與初始PICC 刻度相同。

2.2 30 例患者送管過程中腔內ECG 均能引出，觀察者均能觀察到穩定的心電圖，并依據其進行尖端定位。

2.3 置管后患者未發生靜脈炎、血栓、穿刺點感染。

3.討論

PICC 置入的血管直徑建議選擇血管直徑與導管直徑比大于0.45 的血管[10]，減少置換后血栓發生幾率，在血管條件差的患者中，其余血管均直徑不符合要求，過細的血管造成送管困難，引起血管痙攣，因此術前充分評估血管情況，進行原位置換，保證血管與導管直徑比，減少了術后并發癥。

穿刺部位周圍表面細菌定植是引起導管相關性感染病原菌主要來源之一，埋置的血管通路裝置為細菌提供了進入穿刺部位的機會[11，12]，原位置換過程嚴格無菌操作，減少了感染幾率。

應用腔內心電圖特征性P 波變化引導PICC 原位置換可安全有效地應用于患者，解決導管 堵管、脫出以及到期更換等問題，對血管條件差的患者尤其適用，避免了反復穿刺的痛苦， 一次送管成功率高，并發癥少，值得臨床應用。