1例特發性血小板減少性紫癜合并中風患者的護理及睡眠護理

李媛 劉萍 陳曉鋒

(福建中醫藥大學附屬康復醫院，福州，350003)

特發性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,ITP)是常見的獲得性免疫介導的出血性疾病[1]。特發性血小板減少性紫癜合并中風患者的診斷、治療和護理的經驗有限。本科收治了1例重癥特發性血小板減少性紫癜合并腦出血患者，現將37 d的積極治療、護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，51歲，輪椅入院，因“左側肢體無力2個月余”入院。2019年5月8日無明顯誘因突然出現左側肢體無力，伴麻木，表現為持物費力，行走困難，伴頭脹痛、嘔吐胃內容物(具體不詳)，當時神志清楚，無肢體抽搐、口吐白沫、二便失禁。家屬發現后即將其送往醫院，查顱腦CT示“右側頂葉血腫形成”，完善血管造影提示“上矢狀竇非膿性血栓形成”，行“經皮顱內靜脈取栓術+置管溶栓術”，術后予“脫水降顱壓”等治療。5月10日神志不清，5月11日行“左側側腦室外引流術+顱內壓傳感器探頭置入術”，術后予“尿激酶溶栓、制酸、止血”等治療，繼后復查顱腦CT提示“腦水腫，占位效應明顯”，于5月12日行“開顱去骨瓣減壓+腦內血腫清除+人工硬腦膜修補術”，復查顱腦CT提示“右頂葉血腫較前稍增大，左側額頂部見硬膜外血腫”，予加強脫水、營養神經、靜脈溶栓等治療后神志轉清，繼后轉康復科行針刺、運動療法等治療后左側肢體無力好轉出院，出院時左手無法持物，左下肢行走困難。診斷“特發性血小板減少性紫癜”病史2年余，長期服用“艾曲泊帕50 mg/d”促進血小板生成。今為求進一步康復治療，求診本科，于2019年7月10日收住入院。

自發病以來，精神一般，體質量減輕不詳。辰下：左側肢體無力，左上肢可用力稍抬離床面，手指可小幅度抓握，左下肢可抬離床面，部分抗阻，偶頭痛、左上腹痛，情緒焦慮，日常生活大部分依賴，納可，寐欠安，小便調，大便欠通暢。

1.2 治療過程和臨床轉歸 入院后完善檢查，采用傳統針刺、現代康復及藥物綜合治療。西藥先后予護胃、促進血小板生成、安眠、調節電解質及對癥等治療。運動功能障礙康復分期屬痙攣期，治以益氣活血化瘀，除痰化濕通絡，采用抗拮抗肌取穴針法，輔以游走罐、藥棒穴位按摩治療、刮痧治療舒經通絡改善睡眠，中醫定向透藥療法溫經通絡，推拿治療舒筋通絡止痛，TDP溫經通絡。現代康復予運動療法提高患肢肌力，有氧訓練及腦電生物反饋治療改善腦循環，低頻脈沖電治療提高患側肌力，平衡功能訓練改善坐位、站立平衡，減重支持系統訓練預防并發癥促進抗重力肌收縮，作業療法、手功能訓練提高穿衣、進食等ADL能力，電子生物反饋療法提高大腦對肢體運動控制能力，關節松動訓練改善關節活動度，文體訓練增加康復訓練趣味性、提高患者鍛煉積極性，功率自行車康復訓練提高肌耐力，腦電治療(A620)調節腦神經，針刺運動療法調理臟腑功能，提高整體功能的恢復。

輔助檢查：2019年7月12日血常規提示血小板(Blood Platelet，PLT)計數：31.00×109/L↓繼續予促進血小板生成治療。7月19日PLT：12.00×109/L↓考慮雷貝拉唑鈉腸溶片、瑞巴派特片均有血小板減少的不良反應，予停用，改予鋁碳酸鎂咀嚼片保護胃黏膜。7月22日PLT：23.00×109/L↓未發現皮膚瘀斑、牙齦出血等表現，患者及家屬表示目前血小板較前升高，先以康復訓練為主，并安排復查血常規。7月25日PLT：12.00×109/L↓，7月29日PLT：8.00×109/L↓請外院血液主任醫師會診協助診療，并完善術前八項、血型鑒定檢查，告知家屬有出血風險。使用地塞米松40 mg沖擊治療，且增加氯化鉀緩釋片用量。8月3日PLT：6.00×109/L↓予靜注人免疫球蛋白(pH4)提高免疫、預防感染治療。

2019年8月12日PLT：8.00×109/L↓，8月16日PLT：4.00×109/L↓PLT極低，皮膚可見散在瘀點，告知患者及家屬有大出風險，嚴重時可危及生命，建議患者轉綜合醫院血液科診治，其表現理解，并同意轉其他醫院血液科診療。出院時患者左側肢體無力有所好轉，左上肢可用力抬離床面，手指可小幅度抓握，監護下可室內短距離行走，情緒尚可，頸部酸痛緩解，納寐可，小便調，大便尚調。

2 護理

2.1 預防出血 當患者血小板低于20×109/L時，以臥床休息為主：高流量吸氧，保持呼吸道通暢。觀察皮膚黏膜的瘀斑、瘀點有無增加，有無尿、便異常，有顱內出血的表現，發現以上異常報告醫生處理。

2.2 用藥護理 避免使用影響血小板功能的藥物。對治療中藥物作用、不良反應進行告知。遵醫囑指導益氣補血，除痰化濕通絡中藥溫服。對癥處理服用糖皮質激素約5～6周時易出現庫欣綜合征、高血壓、高血糖、感染等不良反應，向患者解釋停藥后可逐漸消失。同時定期監測血壓、血糖、白細胞計數。

2.3 中風(腦出血恢復期)的康復護理

2.3.1 一般護理 參照中風恢復期護理方案[2],做好各項基礎護理，滿足患者生活所需。

2.3.2 功能障礙護理 經康復醫師、康復護師、康復治療師團隊評估會議后，制定康復方案。配合醫生做好傳統及現代康復技術的護理。指導協助患者良肢位擺放、肌肉收縮及關節運動，防止肌肉攣縮及關節畸形。進行床上的主動性活動訓練以及各關節被動活動訓練。遵醫囑實施中醫護理特色技術，如拔罐、刮痧等。

2.3.3 飲食指導 飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜為主。進食滋養肝腎的食品。因為患者病情的特殊性，不能使用中風恢復期益氣活血的食療方。

2.3.4 睡眠調理 鼓勵家屬多陪伴患者。設法培養患者某種興趣、愛好，以分散患者注意力。以上情況調理的方案收效甚微，后以耳穴埋豆神門、心、皮質下。

2.4 健康指導 向患者講清預防出血的保健措施，保持情緒穩定的重要性，積極配合治療，注意保暖、預防感染；建立信心，起居有常、不妄作勞，戒煙酒、慎避外邪；注意安全，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防壓瘡、防燙傷、防走失等意外；患者有“上矢狀竇血栓、特發性血小板減少性紫癜”等病史，有再發心腦血管意外可能，告知家屬做好陪護。

3 小結

ITP可分為急性與慢性，急性好發于兒童。慢性患者可反復發作，遷延數年。治療以短期內提升患者血小板計數，從而控制出血為目的。

ITP被視為中風的可能原因，因此可能存在的ITP和中風相互作用使得該患者入院后血小板持續下降，經過首選的激素沖擊療法治療效果未得到肯定。脾切除術(去除血小板破壞部位)代表了一種有效且穩定的治療方法，其緩解率達70%～80%，并發癥發生率低，成為該患者優先選擇長期效果療法的可能性。

治療過程中針對性的護理措施是保證治療效果、縮短療程、降低并發癥發生率的主要措施。由于已有研究證實，ITP及相關的生物和心理影響可導致與健康相關的生命質量降低,護理上應十分關注患者的情況變化。