正中神經外膜顯微松解術在腕管綜合征中的應用

陸大明，巨積輝，成超，徐雪平，陸向榮，游朝勇

（1.昆山市第一人民醫院 手外科，江蘇 昆山 215300；2.蘇州大學附屬瑞華醫院 手外科，江蘇 蘇州 215100）

外周神經卡壓性疾病中最常見的是腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）。正中神經在通過腕管時受到壓迫，正中神經慢性缺血，繼而發生神經病變[1-3]。長時間的卡壓可引起神經病變，造成神經變細，神經壓迫加重。2014年3月-2017年12月，我院采用正中神經外膜顯微松解聯合腕橫韌帶松解術治療伴有正中神經病變的腕管綜合征16例，取得滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男4例，女12例；年齡43～65歲，平均52歲。病程6～30個月，術前均有3個半手指麻木，感覺異常，有夜間麻醒史，大魚際肌萎縮。Tinel征（＋），Phalen征（＋），肌電圖檢查均有正中神經潛伏期延長（CAMP）、神經傳導速度減慢和感覺神經動作電位（SNAP）波幅下降或缺失，均診斷為腕管綜合征。按浜田分類方法將患者分為三型，Ⅰ型：正中神經支配區感覺麻木(＋)，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙；Ⅱ型：正中神經支配區感覺麻木(＋)，大魚際肌萎縮(＋)，但無拇指對掌功能障礙；Ⅲ型：正中神經支配區感覺麻木(＋)，大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙均為(＋)。其中Ⅰ型0例，Ⅱ型15例，Ⅲ型1例。按照顧玉東腕管綜合征臨床分型的輕、中、重度三型標準：中度15例，重度1例。術中切開腕橫韌帶見正中神經部分節段明顯變細12例，觸及正中神經部分節段有硬結4例。

1.2 手術方法

本術式在臂叢神經阻滯麻醉及上肢氣壓止血帶下進行。采用Bromley的小切口在魚際紋的尺側與其平行做一弧形切口。逐層切開皮膚、皮下筋膜暴露腕橫韌帶。于腕橫韌帶尺側用剪刀縱向切小口，通過此小口向兩端縱向剪開腕橫韌帶，探查腕橫韌帶是否完全切開。注意保護正中神經及其返支、掌淺弓動脈。創面止血，用拉鉤暴露正中神經視野，再在顯微鏡下尋找并用顯微器械將正中神經變細部位的神經外膜松解，對于含有硬結病例，去除硬結同時行神經外膜松解術，即將神經外膜縱向剪開，注意避開伴行的小血管。松止血帶，用雙極電凝徹底止血，切口內置引流皮片。修補掌筋膜，縫合切口。

1.3 術后處理

術后3 d以地塞米松10 mg/d靜脈滴注減少水腫，鼠神經生長因子30 μg/d靜滴促進神經生長，支具或石膏外固定制動2 d后換藥拔出引流條，指導主被動功能訓練，術后14 d拆線，切口甲級愈合。

1.4 術后隨訪及療效評價

所有患者均定期（半年內每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪一次）隨訪，采用顧玉東腕管綜合征功能評定標準[4]：優12～18分，良8～11分，可4～7分，差≤3分。內容包括：麻痛、感覺異常、肌萎縮（大魚際肌）、對掌功能、握力和瘢痕痛，來判斷腕管綜合征的療效，記錄每次隨訪結果并整理。

2 結果

本組16例，術后切口均甲級愈合，無感染發生。隨訪3～15個月，平均8個月。功能評定：優2例（12.5%），良 11例（68.75%），可 2 例（12.5%），差 1 例（6.25%），優良率為81.25%，其中感覺功能恢復明顯好于運動功能。

3 討論

腕管綜合征是指由于多種原因導致腕管壓力增高，壓迫正中神經后引起腕部以下正中神經分布區域感覺和運動功能障礙的一系列癥候群[5]。臨床表現一般先出現橈側3個半手指疼痛、麻木等感覺異常，如不及時對癥治療，病情進一步加重，可出現運動功能障礙，如拇指外展、對掌無力，晚期出現魚際肌萎縮。每年CTS的發病率為72/100 000，約占世界人口8%，女性遠高于男性，平均發病年齡為55歲，患病率相對較高的人群為從事手工勞動者[6-8]。腕管綜合征的治療方法不少，但療效不一，各有利弊[9-12]。顧玉東[4]指出腕管綜合征手術治療的關鍵是徹底切開腕橫韌帶，而不是切除韌帶，對于正中神經的處理，原則上不干涉神經血供，除非神經瘤十分明顯僅做神經外膜減壓，或神經外膜下注射激素類藥物及創傷性水腫及粘連。本組病例腕橫韌帶切開后均可見正中神經病變，具有神經松解指征。

治療腕管綜合征的方法很多，如內窺鏡下作腕管松解，但在電視屏上神經與肌腱反差不明顯，因而有誤傷神經及肌腱的報道，或因切割過深或偏尺側而誤傷尺動脈、掌淺弓以及腕管松解不完全。吳佩蓉等[13]報道傳統切開減壓組術后肌電圖指標改善明顯優于內窺鏡微創減壓組。傳統的神經松解采用尖刀片劃開正中神經外膜[14]。因正中神經質地柔軟，直視下用尖刀片劃開神經外膜，容易誤傷正中神經。隨著顯微外科技術的發展，近年來文獻報道應用顯微外科技術治療四肢神經卡壓綜合征取得了較好的療效[15-17]，基于傳統切開腕橫韌帶創面暴露徹底，顯微外科操作能有效避免血管神經損傷的這兩個特點，作者采用正中神經外膜顯微松解術聯合腕橫韌帶松解術治療伴有正中神經病變的腕管綜合征16例，獲得了較好的臨床效果。隨訪發現大魚際肌肌肉萎縮在7個月仍無明顯改變，可能原因是肌纖維變性，恢復困難；而對掌功能受限患者，3個月內無明顯改變，6個月內能恢復對示中指，但完全恢復正常的非常少；6個月左右中度患者握力可恢復至正常水平，重度患者握力明顯增加，但仍達不到正常水平。本術式具有操作簡單、安全可靠、并發癥少、療效好的優點，因而容易推廣。

注意事項：⑴本術式適用于伴有正中神經病變的腕管綜合征病例，如正中神經無病變則不需行神經外膜松解[4]；⑵正中神經顯微松解時需謹慎，切不可損傷神經及伴行血管；⑶對正中神經返支必須常規探查松解，否則術后大魚際肌運動功能受限甚至障礙[18]；⑷手術于臂叢神經阻滯麻醉及氣壓止血帶下進行，確保手術過程中無痛、無活動性出血。