拇長伸肌腱自發性斷裂7例

杜曉龍，畢東永，王建，周陽，劉杰

（定興縣康寧醫院 骨科，河北 保定 076500）

自發性肌腱斷裂的發病率很低，約占手部損傷的1‰[1]。而拇長伸肌腱作為自發性肌腱斷裂相對高發的組織，在臨床工作，特別是在基層醫療單位卻極易被漏診。我科自2016年3月-2019年6月共收治拇長伸肌腱自發性斷裂患者7例，分別采用三種不同手術方式給予修復，均獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男2例，女5例；年齡46～69歲，平均56歲；4例伴有橈骨遠端骨折畸形愈合，2例有10年以上類風濕性關節炎病史，1例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎行局部封閉治療后2周；Ⅶ區6例，Ⅴ區1例；就診時間3～10 d。查體見拇指均不同程度錘狀指畸形，指間關節被動活動良好，主動背伸功能障礙，鼻煙窩尺側界未觸及或正常肌腱張力丟失。

1.2 手術方法

均在臂叢神經阻滯麻醉及氣壓止血帶控制下行手術操作。其中示指伸肌腱轉位，作第1掌指關節近背側、第2掌指關節尺背側及伸肌支持帶遠側小切口，于示指伸肌腱近腱帽處切斷，通過皮下隧道與拇長伸肌腱遠斷端編織縫合，同時于伸肌支持帶近側做切口尋找拇長伸肌腱近斷端，并將修整之后的拇長伸肌腱近斷端縫合于示指伸肌腱腱腹移行處。

掌長肌腱游離移植，在切取掌長肌腱后，分別用改良Kessler法進行端端縫合；橈側腕短伸肌腱轉位，于腕關節橈背側做斜形切口，在橈側腕短伸肌腱止點處切斷，轉位后與拇長伸肌腱遠斷端做編織縫合。其中5例術前X線片檢查均發現Lister結節處出現骨突隆起，1例術中給予適當修整，并以筋膜等軟組織覆蓋，術后以U形石膏托固定于腕關節背伸20°、拇指外展、掌指關節及指間關節伸直位4周，去除石膏后指導患者進行相應功能康復訓練。

2 結果

本組7例，術后隨訪6～12個月，拇指末節背伸功能恢復滿意，1例肌力稍弱于健側，但日常生活及勞動未受影響，所有病例遠期均未發生二次斷裂。其中3例行示指伸肌腱轉位后，示指單獨伸指功能部分保留，但肌力明顯弱于健側。

3 討論

3.1 發病機制

拇長伸肌腱Ⅶ區位于橈骨遠端骨性纖維鞘管內，并成直角彎曲，長期受到骨性摩擦后易引起斷裂。另外當橈骨遠端骨折后，約有1/270的病例可發生晚期拇長伸肌腱斷裂，女性較多，平均在骨折后6周發生[2]。尤其當橈骨遠端骨折后，若無法進行滿意的復位，勢必造成畸形愈合，失去正常解剖關系，而Lister結節結構的破壞，則為拇長伸肌腱的磨損斷裂提供了相應條件。

類風濕性關節炎為一種原因未明的自身免疫性疾病，病變常累及腕關節，可侵襲滑膜及腱鞘組織，影響肌腱的營養[3]，使得肌腱變得菲薄，局部表現為軟組織腫脹，晚期可侵蝕破壞局部骨質，累及拇長伸肌腱，發生局限性變性，失去正常腱組織特征，進而在輕度外力的作用下即發生斷裂。

而橈骨莖突狹窄性腱鞘炎對于拇長伸肌腱同樣有著較大的影響，另外此病本身可引起拇指背伸功能障礙，所以在臨床診斷中極易漏診。局部封閉治療作為本病的重要治療手段，在為患者解除病痛的同時，也存在著導致肌腱斷裂的風險，本組中有一例于外院行曲安奈德局部封閉治療，2周后患者在剝果皮時突然發現拇指末節下垂，不能主動背伸，5 d后方來我院就診。這可能與當時進針過深誤將藥液注入肌腱組織內及藥液用量過大有關。局部封閉治療時操作上的這種失誤，在基層醫療單位普遍存在，這應該引起我們足夠的重視，嚴謹而規范化的操作，可最大限度地避免此病的發生。

3.2 疾病診斷

本組7例全部通過病史、查體和X線片檢查完成診斷，其中4例于基層衛生院漏診，回家休息幾日后未見緩解，又至我院確診。本組7例在查體過程中發現拇指伴有錘狀指畸形，指間關節被動活動良好，但主動背伸不能，且均未出現明顯疼痛，其中4例未觸及鼻煙窩尺側界，3例雖可觸及條索狀物，但未觸及肌腱的滑動，正常肌腱張力消失。

本病相對于手部其他損傷而言雖然并不常見，但通過詳細詢問病史、診療過程以及有針對性的體格檢查、輔助檢查后，并不難以確診，尤其當患者存在橈骨遠端骨折、類風濕性關節炎、痛風、狹窄性腱鞘炎等相關病史時，更應高度懷疑本病的發生。MRI、三維重建CT等檢查雖有助于確診，但對于基層醫療單位，高昂的檢查費用和繁瑣的檢查程序常使很多患者望而卻步，甚至最終放棄治療。所以對于基層醫療單位，應加強此方面知識的培訓，更多地通過病史、查體和簡單方便的輔助檢查去診斷疾病，而不應完全依賴于費用高昂的醫療設備，這不僅有助于減輕患者的就診壓力，更有助于取得患者的信任，對于日后醫療工作的順利展開有著重要的作用。

3.3 手術方式的選擇

本病的手術方式有多種可供選擇，目前臨床常用的有示指伸肌腱轉位、掌長肌腱游離移植、橈側腕長伸肌腱轉位、橈側腕短伸肌腱轉位等方法[4]。本組7例術中探查，拇長伸肌腱近斷端均有不同程度回縮。示指伸肌腱轉位的特點為切口較小，操作簡單，損傷較小而被廣泛采用，但其術后影響示指單獨伸直，需一定時間的康復適應過程，且后期拇指背伸時肌力有所減弱。本例筆者采用改良法修復拇長伸肌腱[5]，術后拇指背伸肌力與健側無顯著差異。掌長肌腱游離移植對于手部功能影響最小，但存在兩處吻合口無疑增加了肌腱粘連的機會，且術中需注意吻合口避免位于鞘管內，以免影響肌腱滑動。橈側腕短伸肌腱轉位采取單一切口，操作相對簡單，無需訓練適應過程，但其切口較大，且可能無法規避Lister結節處的骨突，常需要對局部骨質進行修整及處理，對于有解剖結構改變的病例并不適宜。

3.4 術后康復訓練

要想取得滿意的療效，離不開術后積極有效的康復訓練，本組7例術后均進行全程指導訓練，石膏固定3周時指導患者在石膏限制下進行拇指適度的微動訓練，4周拆除石膏，3～5 d內進行指間關節被動活動，5 d后行主動屈伸訓練，直至患者屈伸功能完全恢復，均未出現明顯的肌腱粘連。

基層醫療單位對專科知識的缺乏常導致本病誤診、漏診，使患者無法在第一時間得到積極有效的治療，但只要結合病史、體格檢查及具備扎實的解剖學知識，診斷本病并不困難；而對于術式的選擇和術后積極的康復訓練指導，則是取得滿意療效的保證。