外固定架聯合皮瓣修復馬蹄足畸形伴軟組織缺損的護理

安曉萍，安霞，于澤穎

（天津醫院 肢體矯形與重建二病區，天津 300211）

足踝部因其皮下軟組織少，血液循環差，傷后常伴有骨和肌腱的外露，故手術修復一直是臨床研究的難題，選擇合適的皮瓣移植尤為重要[1-2]。創傷后馬蹄足畸形區別于先天性馬蹄足畸形，常合并皮膚條件差。Ilizarov技術利用“張力-應力”法則，微創緩慢地矯正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果滿意，現已得到各國學者的研究與認可[3-5]。但外固定支架與皮瓣聯合出現，也無疑增加了護理難度，2016年1月-2018年12月，我科共收治創傷后馬蹄足畸形伴軟組織缺損13例，治療及護理效果滿意，現將護理經驗報道如下。

1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡28～67歲，平均43歲。車禍傷7例，高處墜落傷3例，擠壓傷2例，機器絞傷1例。皮膚軟組織損傷面積：4cm×6cm～10 cm×11 cm。

術后均獲6～42個月隨訪，平均18.2個月。采用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復9例，其中延遲皮瓣3例，1例延遲皮瓣邊緣出現壞死，后期經多次清創換藥后二期愈合。行隱神經營養血管皮瓣修復4例，其中延遲皮瓣2例，1例非延遲皮瓣出現淺層皮膚壞死，經再次手術切痂后二期愈合，余11例皮瓣全部一期成活。13例中，2例針眼出現輕度感染，經口服敏感抗生素后感染控制，其余11例均未出現感染癥狀。

2 護理措施

2.1 心理護理

因意外受傷、病情重，以及對愈后的不確定性，患者很容易產生巨大的心理壓力。護理人員要充分了解患者的文化水平、家庭背景、經濟狀況，對患者的身心狀況進行綜合評估。多傾聽患者的主訴并指導家屬給予心理支持，向患者講解手術的必要性及優點，多介紹成功案例增強自信心，使患者以最好的身心狀態迎接與適應整個康復過程，促進患者早日回歸社會。

2.2 VSD負壓引流的護理

本組患者中，此項技術主要應用于皮瓣移植前的創面保護。應用VSD負壓引流期間要嚴密觀察負壓引流的有效性[6]，首先要防止引流管滑脫，觀察有無打折、受壓、堵塞、漏氣，敷料是否有液體聚集隆起等情況，半透膜應保持塌陷，有管型，當出現引流不暢或堵管時，可應用生理鹽水定時沖管來保持管路的通暢。負壓引流瓶應低于創面20～30 cm，防止反流，觀察引流液的量、性質是否異常。引流期間，根據患者手術情況調節壓力，遵醫囑給予正常壓力0.02～0.06 MPa。本組僅有一例行皮瓣轉移時添加了游離植皮術，遵醫囑維持壓力在0.02 MPa以下，以免壓力過大造成皮瓣壞死。

2.3 皮瓣的觀察與護理

術后應保持適宜的環境溫度，室內禁煙，絕對臥床7～10 d，抬高患肢高于心臟水平，禁用冰袋外敷，密切觀察并記錄皮瓣的血運情況[7]，如顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間等，尤其術后1～3 d應高度警惕動靜脈血管危象的發生[8]。當皮瓣與受區周圍皮膚相比，皮溫下降、顏色發暗發紫、皮紋消失甚至出現水皰時，則提示靜脈回流受阻，通知醫生，并給予抬高患肢角度、按摩、針刺放血、高壓氧療等處理。若出現皮膚顏色蒼白、皮溫下降大于2℃、毛細血管充盈時間緩慢或消失，則提示動脈危象，通知醫生后，給予放平、側燈保溫、應用解痙或止痛藥物等治療。動靜脈血管危象的發生是皮瓣移植后的常見并發癥，初期對皮瓣的細致觀察是皮瓣護理的重中之重，應綜合判斷，及早發現及早處理。

2.4 外固定架的護理

術后軟枕抬高患肢并保持功能位，觀察患肢末梢血運、顏色、皮溫、感覺及足趾活動有無異常，警惕是否出現由于過度牽張引起的血運差、皮溫低、感覺異常等血管神經損傷的現象。隨時檢查外固定有無松動，囑患者不得自行松動拆卸螺母。用75%酒精棉簽護理針道，一個棉簽只能消毒一個針道，2次/d。當患者針道出現紅腫痛、滲液等感染現象時，囑患者減少活動，增加針眼消毒的頻次為3～4次/d，避免引起感染的不利因素，根據情況必要時口服或靜滴消炎藥治療。

2.5 疼痛的管理

疼痛是一種不愉快的感覺體驗，它不僅存在著潛在的組織損傷，并嚴重影響著患者的情緒，被世界衛生組織（World Health Organization,WHO）列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五生命體征[9]。我們采用了趙繼軍等[10]研發的“長海痛尺”來全面評估患者的疼痛部位、性質、程度及持續時間，并根據疼痛評分及分級，給予非藥物干預及藥物治療。非藥物干預包括心理安慰、社會支持、冷熱敷、理療、調節患肢體位、皮膚刺激、音樂療法等。藥物治療要遵循三階梯藥物漸進式給藥、科學聯合用藥、個體化給藥及超前鎮痛等原則做到多模式的綜合鎮痛[11]，用藥后及時復評，并觀察用藥后的效果，降低藥物使用率及藥物的不良反應。無疼痛病房的護理管理模式中，值得強調的一點就是，一定要相信患者的主觀感受，做到及時正確地評估，然后才能給予精準有效的護理干預，進而提高患者對護理的滿意度，促進康復。

2.6 功能康復訓練

指導患者盡早進行有效的功能康復訓練，可防止患肢發生肌肉萎縮、關節僵硬、壓瘡等術后并發癥，并能增加骨代謝及骨痂形成，促進骨折及軟組織愈合。術后當天麻醉消除后即可進行足趾活動及床上抬臀等運動；術后2～5 d根據不同病情制定個性化的功能訓練，足背伸屈趾、股四頭肌收縮、直腿抬高、關節彎曲等床上運動，逐漸從被動運動過度到主動運動。隨后可遵醫囑進行床邊垂腿、部分負重及完全負重等活動，運動時間宜由短到長，循序漸進，量力而行。注意觀察皮瓣及患肢末梢血運情況，避免運動過度或牽拉皮瓣而導致血管危象的發生。

2.7 出院指導及隨訪

當術后皮瓣逐漸愈合后，馬蹄足畸形逐漸調至中立功能位時，患者可攜帶外固定架出院。告知患者門診復查時間及外固定架護理的注意事項，每日觀察針道及外固定架情況，熟知針道感染的癥狀；平日多曬太陽，多食用含鈣量高的食物，必要時給予藥物干預；避免顛簸或摔倒，防止骨折；避免接觸動物或出入不衛生的場所等。為方便出院患者的指導，我科建立了出院患者微信群，并定期電話隨訪，隨時為患者答疑解難，周到細致的服務得到了每位患者的認可，也保證了出院患者的延續護理及隨訪率。

綜上，足踝部的皮膚軟組織缺損因其獨特的解剖位置及功能一直是臨床治療的難題，自1992年由Masquelet等[12]首次應用腓腸神經營養血管皮瓣及隱神經營養血管皮瓣治療足踝周圍軟組織缺損以來，已廣泛應用于臨床[2,13]。當足踝部軟組織缺損合并創傷后馬蹄足畸形時，因關節融合創傷性操作大，不適用此類患者的治療[14]。而Ilizarov技術作為治療馬蹄足畸形的方法之一，它利用“張力-應力”法則微創緩慢地矯正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果滿意，已得到廣泛認可[3-5]。外固定架聯合皮瓣時，外固定架可使肢體抬高，防止皮瓣受壓，矯正足踝畸形的同時又保護了皮瓣，兩者結合可謂是相得益彰。近三年來，我科應用此技術共治療和護理此類患者13例，護理效果滿意。術后對皮瓣的觀察與護理是重中之重，護理人員扎實的理論基礎，精心細致的觀察護理，動靜脈血管危象的及早發現與解決，提高了皮瓣的成活率；我們選擇75%的酒精來消毒護理針道，感染率低，不易腐蝕針道；由于術后攜帶外固定架對生活造成影響與不便，療程長，痛苦大，有效的心理支持、疼痛管理及出院指導和隨訪，也是促進患者早日康復的有效保障。