急性頭皮減張聯合負壓引流在感染性頭皮缺損中的臨床應用

（遵義醫學院附屬醫院整形燒傷外科，貴州 遵義，563003）

頭部是人體正常暴露部位，外傷后易導致頭部皮膚軟組織挫傷并撕脫，有時常常合并顱骨外露及頭皮的感染，由于帽狀腱膜層組織疏松，易導致帽狀腱膜下膿腫甚至是骨膜下感染，單純性的頭皮缺損可以選用局部皮瓣旋轉修復、游離皮瓣等多種方式修復[1]。局部皮瓣旋轉后供瓣區需植皮，后期利用擴張器置入再次整形[2，3]。由于術后供瓣區無毛發生長、瘢痕形成等不良現象給患者帶來嚴重的心理障礙。游離皮瓣僅僅解決創面的覆蓋，仍需要后期整修解決毛發缺損的問題。而頭皮感染時上述方法均不能使用，如何在控制感染的同時解決創面修復的問題值得探討，查閱相關文獻，急性減張聯合負壓引流術治療感染性頭皮缺損鮮見報道，2016年9月～2019年9月，我科應用頭皮急性減張聯合負壓引流在治療頭部感染性軟組織缺損效果良好，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男6例，女5例；年齡12～58歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷5例，摔傷3例，重物扎傷2例，醫源性缺損1例，病程1h～2m,創面大小為3.0cm×6cm～4cm×10cm。皮膚缺損寬度均在4cm內。無開顱手術病史，手術次數1-3次。療程2～8W。

1.2 手術方法

患者全麻后，常規予以大量3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復沖洗創面，術中注意沖洗局部顱骨外露缺損處與周圍皮膚基底及顱骨潛行分離處的腔隙，徹底清除大量膿性分泌物及壞死組織，再次予以3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復沖洗創面，地毯式擴創，于潛在腔隙底部兩側戳孔分別置VSD負壓吸引管固定引流，再次予以大量3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏沖洗創面，皮膚缺損區予以4號絲線聯合剪斷的導尿管間斷減張縫合，顱骨外露缺損創面予以生物敷料膜覆蓋，貼膜，檢查負壓是否通暢及有無漏氣。無菌敷料包扎固定，術后可以根據創面分泌物藥敏試驗進行抗生素鹽水沖洗，2周后行二次手術治療，方法同前。若創面明顯縮小、寬度小于2cm、感染明顯控制后僅進行減張縫合即可。

2 結果

所有患者頭皮感染均得到有效控制，顱骨外露經減張縫合聯合負壓引流后無繼發感染，顱骨外板無發黃及壞死，頭皮經牽拉后無壞死，傷口順利愈合。術后8例獲隨訪，隨訪時間6～24月，平均12月。末次隨訪局部無明顯瘢痕性禿發，可見淺表瘢痕形成，頭皮因無輔助切口、感覺恢復良好。

典型病例：男患，56歲，因“車禍傷致頭部疼痛流血10小時”入院。入院查體：生命體征平穩，心肺腹無異常。于我院神經外科急診行“頭皮撕脫傷清創縫合+異物殘留清除術”，術后創面頭皮下有大量膿性分泌物溢出，予以抗生素抗感染治療效果不好，故轉入我科進行下一步修復創面治療。專科情況：右額頂部可見一大小約8cm×4cm皮膚缺損區，局部顱骨外露，缺損區可見大量膿性分泌物及壞死組織，創面周圍皮膚與顱骨潛行分離。完善術前相關檢查，在全麻下行“頭部清創減張縫合聯合負壓引流術”，經兩次負壓引流及三次減張縫合創面愈合。術后隨訪6個月，局部見淺表瘢痕，感覺無明顯異常，頭發生長順序無明顯改變。

圖1 患者男，56歲，車禍傷致頭部疼痛流血10小時入院。A.術前創面；B.第一次術中擴創放置引流管；C.第一次減張縫合及得膜建覆蓋術后；D.第二次拆除負壓及得膜建術后，局部無感染，骨膜見血供生長無壞死組織；E.第二次術后，大部分傷口愈合，無感染；F.第三次直接減張縫合，閉合創面；G、H.術后1月外觀；I、J.術后6個月，局部見淺表瘢痕，感覺恢復可

3 討論

對于頭部外傷等原因致使皮膚軟組織缺損并顱骨外露。目前有多種手術方法修復，其中以游離皮瓣[4]、頭部擴張器皮瓣修復及局部旋轉皮瓣修復[5]最為常見，游離皮瓣及帶蒂皮瓣可以修復大面積頭皮缺損,小面積頭皮缺損可應用擴張器皮瓣修復。上述皮瓣修復頭皮缺損各有利弊。游離皮瓣風險較高，因頭部血供模式的特點，靜脈常常不與動脈伴行，常需要行靜脈移植橋接，增加了手術風險及操作難得。局部旋轉皮瓣在顱骨沒有潛行感染時旋轉后覆蓋骨外露，供瓣區植皮修復，擴張器在一期顱骨外露中常常會出現切口裂開及擴張器外露[6]。而且上述方法均需要在局部感染控制的情況下方可使用，而顱骨外露合并頭皮缺損時需要控制感染的情況后方能使用上述方法，這樣對于小面積的缺損增加了治療時間，增加了顱骨外板長期外露壞死的風險。創面修復周期較長、需多次手術、費用高，術后因旋轉皮瓣改變毛發生長順序，給患者帶來心身影響，游離皮瓣修復同時存在無毛發需要二期擴張或者毛發移植修復。

負壓技術遠在20世紀70年代前蘇聯就有報道，德國Fleischmann等于1992年首次應用負壓技術修復感染創面，2年后由裘華德教授首次引進國內使用。近年來，趙玉玲等報道VSD用于大面積頭皮撕脫傷，能夠降低創面感染發生率，增加植皮成活率；之后該技術得到非常廣泛臨床應用，并取得良好效果。在急性感染性創面的引流中，使感染物及壞死組織隨著引流排除體外，同時負壓可以促進創面肉芽生長，加快創面愈合，減少抗生素應用[6，7]。同時負壓的應用使開放創面變成閉合性創面,有效的防止了外界細菌的入侵從而避免交叉感染[8、9]。持續負壓改善創面局部微循環加快血液流動、減少有害物質堆積、創面的沖洗使得創面濕潤[10]，有利于短時間內修復創面[11]。封閉負壓引流通暢時可以持續2周左右，從而避免換藥造成的痛苦，避免損傷新生微循環及新鮮肉芽組織。

而減張縫合是利用皮膚軟組織的彈性漸進性的覆蓋創面[12]，因聯合負壓置管沖洗不會導致感染加重，同時因減張是多次漸進性進行，復合是進針處離創沿2cm左右，故不會出現牽拉導致皮膚壞死；利用生物覆蓋膜可以暫時覆蓋顱骨外露，避免顱骨長期外露壞死，在負壓的作用下，術中可以看到外露的顱骨開始出現出血，說明負壓促進了顱骨血供的重建，這有利于減張縫合后皮膚與顱骨順利愈合，避免分離及再次形成腔隙。采用減張縫合可避免頭皮的旋轉，故而順利愈合后局部毛發生長順利不會改變，另外因減張縫合未破壞皮膚的感覺，故術后患者頭皮不會出現麻木不適等并發癥。

綜上所述，將減張縫合技術及負壓引流相結合，應用于急性感染性頭皮缺損寬度小于4cm以下狹長型皮膚缺損，特別適用于有潛在腔隙性感染、頭皮有撕脫但血供良好的患者。該方法不僅防止皮瓣血腫、感染等并發癥，且操作簡單、創傷小、減少患者痛苦、避免顱骨長期外露等。適用于基層醫院開展，是一種較好的治療方法。但在單純性皮膚缺損寬度超多4cm外的傷口需要多次手術，若無明顯感染，無皮膚潛行分離建議不使用該方法。