兒童氣道異物誤診37例分析

（昆明市兒童醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，昆明 云南 650228）

兒童氣道異物包括：聲門、氣管、支氣管異物，治療不及時可發生急性上呼吸道梗阻等，嚴重時可出現危及患者生命。明確的異物吸入史，典型的臨床經過、癥狀和體征，結合放射學檢查，多數病例診斷不難[1]。但臨床工作中，一些異物嗆咳史不明確、癥狀、體征不典型、影像學檢查陰性的患兒，氣道異物的診斷難度很大，極易造成誤診和漏診。現將我院2016年1月-2018年12月收治37例誤診的氣道異物患兒情況，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料 男23例，女14例；年齡：8月～12歲。癥狀：不同程度的咳嗽、喘息、呼吸困難、聲嘶等。首診科室：兒科28例，耳鼻喉科9例；異物吸入史者僅9例，無異物吸入史28例。擬診“支氣管肺炎、喘息性支氣管炎、肺炎”21例；“急性喉炎、慢性喉炎”12例；“消化道異物”4例。異物部位：聲門10例，總氣管內7例，左側支氣管11例，右側支氣管9例。異物種類：花生11例，核桃8例，瓜子及瓜子殼6例，魚骨4例，筆帽及樂高、貼畫6例，水蛭2例。

二、方法 術前常規禁食，均采用全身麻醉，根據麻醉醫師評估選擇是否保留呼吸。待患兒麻醉滿意后開始手術，聲門異物選擇直達喉鏡，氣管、支氣管異物則用硬性支氣管鏡，鉗夾取出異物。

結 果

一、37例患兒均在全麻下取出異物，其中1例行二次手術（病例4），無死亡病例及氣管切開病例，均治愈出院。

二、聲門異物10例，總氣管內異物7例，左側支氣管異物11例，右側支氣管異物9例。異物吸入史者9例，無異物吸入史28例（75.68%）。兒內科首診16例，急診科16例，耳鼻喉科首診9例。首診未行影像學檢查者64.86%（24/37）；行影像學檢查13例，未發現異物存留：胸片、胸透7例，胸部CT檢查4例，電子喉鏡2例。再次影像學檢查擬診氣道異物：胸部CT及氣道重建21例、電子喉鏡11例、支氣管鏡檢查4例、直達喉鏡檢查1例。

三、典型病例 病例1 女，1歲1月，因“反復咳喘1周，伴發熱1d。”就診，患兒由奶奶看護，無異物史。考慮支氣管肺炎。抗感染治療1周無好轉，胸部CT檢查：左肺上葉阻塞性肺氣腫，左下葉阻塞性肺不張，左肺炎變，左側胸膜局部增厚、黏連。全麻下行硬性支氣管鏡檢查自左側支氣管內取出花生碎塊3塊。抗感染治療5d后治愈出院。

病例2 男，1歲3月，因“咳嗽1d”到我科室就診，1d前進食核桃時哭鬧出現嗆咳后咳喘，無憋氣、發紺、聲嘶情況。查體：精神狀態可，無三凹征，雙肺呼吸音對稱，無明顯減弱。行X線胸片結合胸透檢查：雙肺紋理增粗，未見縱膈擺動。行電子喉鏡檢查：喉部未見異物存留。未予特殊處理。患兒夜間再次到我院急診科因“咳嗽1d 伴呼吸困難3h”就診。查體：精神狀態差，吸氣三凹征，雙肺呼吸音減弱。考慮：急性喉梗阻，治療后無好轉，呼吸困難加重，擬緊急氣管插管，直達喉鏡檢查發現聲門下方白色異物，急診行硬性支氣管鏡檢查，自總氣管取出核桃仁1塊，患兒呼吸困難緩解，對癥治療后3d治愈出院。

病例3 患兒男，7歲3月，因“咽下筆帽后咳嗽1h”到當地醫院就診。胸部CT檢查：雙肺未見明顯異常。考慮筆帽進入消化道，患兒進食正常，建議回家觀察。3d后患兒咳喘加重就診。查體：雙肺呼吸音對稱，左肺可聞及少量哮鳴音。氣道重建檢查：左側主支氣管內徑變窄，考慮異物存留。行硬性支氣管鏡檢查，自左側主支氣管內取出塑料筆帽1個。患兒咳嗽、胸悶緩解，抗感染治療后2d治愈出院。

病例4 男，2歲8月，“吃魚嗆咳后聲嘶2h”就診。電子喉鏡檢查示聲門異物（魚刺），未行其他影像檢查，急診在直達喉鏡下自聲門區取出魚骨異物1塊，術后患兒聲嘶好轉，但仍有咳喘。繼續抗炎治療5d后癥狀無緩解，行CT三維重建提示右側支氣管下段可見稍高密度影像。二次全麻下行硬性支氣管檢查于右支氣管取出魚刺1根，術后患兒咳喘緩解，對癥治療后4d治愈出院。

討 論

一、首診誤診原因分析 1.異物史采集困難：異物吸入史是氣道異物是最重要的診斷依據。而嬰幼兒不能自述病史，看護人疏忽未目睹異物吸入，不能提供真實病史；大齡兒童可能因怕家長責罵或是嬰幼兒看護人害怕承當責任，不敢說出實情，隱瞞病情。患兒異物史采集困難，未采集到異物史，并不等于就沒有異物（病例1）。本文37例患兒中28例未提供異物史。2.對異物史重要性認識不足：患兒病史、臨床表現對氣道異物診斷有重要意義，對于有異物史的患兒，不可輕易排除氣道異物的診斷。若過度依懶單一的癥狀或影像學檢查，很容易漏診、誤診（病例2、3）。3.嬰幼兒不配合，體檢不易發現異常體征：有研究認為拍擊打音對氣管異物診斷有高度特異性[2]。但是患兒年齡小，哭鬧，聽診難度較大。病例4中，患兒吃魚嗆咳后聲嘶，聲嘶體征很容易發現，明確診斷了喉部異物，但肺部異物體征不易發現而被漏診。4.沒有掌握適用的輔助檢查：有聲嘶、喘鳴癥狀的患兒，建議仍應首選行電子喉鏡檢查排除喉異物可能[3]；X線胸片與胸透相結合的方法可以取長補短、互相補充，即可靜態觀察胸部X線表現，又可動態觀察縱膈擺動情況及膈肌活動度如何，兩者相結合是診斷支氣管異物的首選方法[4]。然而對于喉部、總氣管異物，特別是未引起縱膈擺動時，就容易漏診了（病例2）。螺旋CT及后技術處理可大大提高無明確異物吸入史的氣管、支氣管異物的術前檢查率，其靈敏度為98.1%，特異度為95.2%，對于明確診斷具有重要的臨床診斷價值[5]。但在臨床應中也有局限性，費用高、輻射大、要求患兒配合（3歲以下兒童需鎮靜），因而不用于氣管、支氣管異物的首選，但對于異物史不明確、臨床表現不典型者可用，減少誤診發生[6]。但是CT檢查閾值的設定很重要：閾值過大、域值過小都可能造成漏診，因而合理選擇閾值也是避免漏診的一個措施（病例3）。多層CT平掃后處理進行氣道重建能更清楚、準確的顯示異物的位置、形態。支氣管鏡檢查為氣管、支氣管異物確診的金標準[7]。無論X線還是CT等影像學檢查僅為參考性指標，只有支氣管鏡檢查可明確診斷，但是侵入性檢查，可能引發喉痙攣、呼吸困難等并發癥，不作為首選。然而對于高度懷疑氣道異物，而影像學檢查不能明確者，應盡早行支氣管鏡檢查（病例4）。5.首診醫師非專科醫師，只關注了并發癥表現：缺乏貴兒童氣道異物特點的認識，異物吸入時間越長，炎性癥狀更明顯，可能導致呼吸系統的并發癥癥狀掩蓋氣道異物癥狀的可能性越大，容易誤診。

二、診斷注意事項 1.重視異物史：有聲嘶、喘鳴、咳喘癥狀的患兒，以及對于出現突然發生而又久治不愈的咳喘、反復發生支氣管肺炎的患兒，應反復追問異物吸入史，考慮可能氣道異物的診斷。對于沒有異物史的患兒，也不能排除氣道異物的診斷；而對于有明確異物史的患兒，更不應輕易排除氣道異物診斷。2.重視肺部的聽診：聽診對于氣管、支氣管異物的早期診治時是很有意義的，掌握氣管、支氣管異物的聽診特點很重要。對于嬰幼兒不能配合，盡量選擇睡熟時或轉移其注意力時聽診。3.通過病史、體征選擇適應的輔助檢查：X線胸片與胸透相結合、螺旋CT及后技術處理、電子喉鏡檢查對于異物的類型、位置、手術難易評估及手術方式確定具有積極意義；4.但對于高度懷疑氣道異物，而影像學檢查不能明確者，應盡早行支氣管鏡檢查，明確診斷。

總之，兒童氣道異物在臨床上常見，預防氣道宣教工作十分重要，氣道異物的診斷中提高看護人員及醫師對兒童氣道異物特點的認識是降低誤診率、死亡率的關鍵。重視異物吸入史，可疑病例應詳盡影像學檢查是避免誤診的重要舉措。對于高度懷疑氣道異物，而影像學檢查不能明確者，應盡早行支氣管鏡檢查明確診斷，避免誤診、漏診的發生。