先天性心臟病術后體外膜肺氧合支持17例病例系列報告

孟凡偉 梁維杰 楊雷一 李建朝 錢曉亮 任培軍 范太兵 彭幫田

隨著醫療技術的提高，體外膜肺氧合(ECMO)在復雜先天性心臟病(先心病)中的應用逐漸增多，2017年體外生命支持組織(ELSO)報告，在所有上報的ECMO數據中，新生兒和兒童占68.9%[1]。在需要外科手術的復雜先心病中應用ECMO，相關并發癥發生率和病死率均較高，Azizov等[2]報告，31例新生兒和兒童先心病術后ECMO病死率61.3%，成功撤除ECMO占38.7%。本文回顧性分析河南省人民醫院(我院)近年來在先心病術后給予ECMO支持的患兒的臨床資料，為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 先心病術后應用ECMO的指征 ①術后一過性心功能不全(心肌頓抑)；②惡性心率失常；③心臟驟停后的復蘇輔助治療；④心臟移植前的過渡輔助。

1.2 禁忌證 ①患兒體重<2 kg；②存在不可逆的肝、腎功能衰竭；③明顯的神經損傷(瞳孔散大，對光反射消失或腦出血)；④心內畸形矯治不滿意，存在致命的解剖畸形；⑤心肺復蘇時難以進行血管操作。

1.3 納入標準 2018年6月1日至2019年12月31日在我院住院行先心病手術且術后應用ECMO支持的患兒。

1.4 ECMO建立 膜式氧合器選擇：體重<8 kg和～30 kg的患兒分別選用德國米道斯Hilite800和2400膜式氧合器。插管型號選擇：體重<5 kg、～10 kg、～20 kg的患兒，分別選擇動脈插管寧波菲拉爾醫務用品有限公司分選擇8#、10#和12#～14#，分別選擇靜脈插管分別選擇12#、14#和16#～18#。離心泵及管道均為肝素涂層。所有患兒均經原手術切口通過右心房與升主動脈建立ECMO。

1.5 ECMO管理

1.5.1 循環管理 初始ECMO支持流量100～150 mL·kg-1·min-1，血壓50～70 mmHg；對于左房壓>12 mmHg的患兒，經右上肺靜脈置入左房減壓管。體重<3 kg的患兒，ECMO流量為300～450 mL·min-1,易形成血栓而堵塞膜式氧合器，故予跨膜肺連接1根6 F的動靜脈短路管，在保證ECMO有效輔助流量的同時可增加ECMO的總流量，降低發生血栓的風險。輔助期間根據患兒的血氣、中心靜脈壓、靜脈血氧飽和度和血壓等調節ECMO流量。

1.5.2 呼吸管理 ECMO輔助期間行機械通氣[同步間歇指令通氣(SIMV)模式]，FiO240%～60%，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，氣道峰壓(PIP)≤25 mmHg。每日行胸部X線片和心臟超聲檢查，了解肺部情況和心肌收縮力。

1.5.3 抗凝管理 ECMO期間采用肝素抗凝，活化凝血時間(ACT)維持在160～220 s。定期檢查凝血指標，如ACT、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、血栓彈力圖等，使APTT維持在正常值的1.5～2.0倍。根據檢查結果輸注血小板和凝血因子。對于嚴重出血的患兒，必要時補充重組Ⅶa因子。

1.6 ECMO撤機 撤機指征：① ECMO流量降至患兒理想流量的20%，循環穩定，靜脈氧飽和度≥65%；②……