強(qiáng)脊湯聯(lián)合西醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床觀察※

劉茜茜 閆 起 李澤光

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以慢性炎癥性損害為主的自體免疫性疾病，其炎癥損害以中軸關(guān)節(jié)及肌腱韌帶骨附著點(diǎn)最為常見[1]。目前，西醫(yī)治療AS還沒有國(guó)際通用指南，臨床一般采用緩解癥狀的非甾體抗炎藥聯(lián)合改善病情的抗風(fēng)濕藥進(jìn)行治療，但其臨床療效不穩(wěn)定，且常有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害及其他不良反應(yīng)，患者極易因不能耐受而影響后續(xù)治療[2]。近年來，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療AS頗見成效[3]，其優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)，個(gè)性化治療，將辨證與辨病相結(jié)合，既能改善癥狀，又能取得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效，故中西醫(yī)結(jié)合治療AS已成為更有效的治療措施[4-5]。2018-01—2019-06，我們采用強(qiáng)脊湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AS 30例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕病科門診AS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男24例，女6例；年齡19～65歲，平均(38.26±12.27)歲；病程3～10年，平均(5.70±1.61)年。對(duì)照組30例，男26例，女4例;年齡21～70歲，平均(39.42±14.15)歲；病程2～13年，平均(5.30±1.22)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《強(qiáng)直性脊柱炎》中AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲，病程>6個(gè)月，并處于活動(dòng)期；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形或其他脊柱關(guān)節(jié)病者；正在參與其他臨床試驗(yàn)者；合并有精神類疾病及不能配合治療者；既往有中藥過敏史或過敏體質(zhì)者；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；處于妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分包裝，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)0.2 mg，每日1次，餐后口服；柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450)，第1周0.25 g/次，第2周0.5 g/次，第3周0.75 g/次，第4周1.0 g/次，以后維持第4周治療量，均每日3次，餐后口服。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)脊操鍛煉，并給予心理疏導(dǎo)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)脊湯治療。藥物組成:狗脊15 g，熟地黃20 g，續(xù)斷20 g，鱉甲20 g，蜈蚣2條，三七粉5 g，延胡索20 g，忍冬藤20 g，芥子5 g，烏藥10 g，威靈仙15 g，獨(dú)活15 g，千年健30 g，伸筋草30 g，穿山龍30 g，豨薟草20 g，甘草10 g。寒甚痛重不移者加制川烏3 g、制草烏3 g；關(guān)節(jié)紅腫疼痛、僵硬、屈伸不利者加寒水石20 g、桑枝30 g；關(guān)節(jié)沉痛僵重伴腫脹者加生薏苡仁30 g、澤蘭20 g；疼痛游走不定者加青風(fēng)藤15 g、防風(fēng)10 g。日1劑，水煎取汁500 mL，早、晚飯后溫服。

1.3.3 療程 2組均45 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察2組治療后臨床癥狀變化情況并評(píng)價(jià)療效。②比較2組治療前后AS病情變化情況，采用巴斯強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度指數(shù)(BASDAI)[8]評(píng)分、巴斯強(qiáng)直性脊柱炎軀體功能指數(shù)(BASFI)[8]評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及晨僵持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分及疼痛VAS最高分均為10分，評(píng)分越高說明患者病情越重。③比較2組治療前后紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化情況。④比較2組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：患者臨床癥狀、體征基本消失，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常；有效：患者臨床癥狀、體征有所改善，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、疼痛VAS及晨僵時(shí)間變化比較 見表2。

表2 2組治療前后BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、疼痛VAS及晨僵時(shí)間變化比較

由表2可見，2組治療后BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、疼痛VAS及晨僵時(shí)間與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分及疼痛VAS均降低，晨僵時(shí)間均減少。治療組治療后BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、疼痛VAS及晨僵時(shí)間與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后ESR及CRP水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后ESR及CRP水平變化比較

由表3可見，2組治療后ESR及CRP水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后ESR及CRP水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

2.4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組30例，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%；對(duì)照組30例，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)5例，肝功能異常3例，輕度蛋白尿2例，不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討 論

AS是與風(fēng)濕免疫相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)病，多見于男性，一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展，患者常因腰背痛、交替性臀部痛、晨僵等原因就診，病變可侵害眼、心血管、呼吸、泌尿等全身多個(gè)臟器系統(tǒng)，纖維性和骨性強(qiáng)直是其最終發(fā)展結(jié)果[9]。目前，AS的發(fā)病原因尚不十分明確，大量研究證實(shí)，本病存在明顯的家族聚集傾向，與HLA-B27基因表達(dá)呈強(qiáng)相關(guān)，此外還與感染、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)[10]。ESR及CRP都是反映體內(nèi)炎癥水平的重要指標(biāo)。當(dāng)體內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，血中炎癥因子的增多可導(dǎo)致ESR水平明顯升高。CRP是由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，可通過激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能，參與免疫調(diào)節(jié)的過程。ESR及CRP水平的變化是反映AS病情活動(dòng)程度的重要參考指標(biāo)[11-12]。目前，臨床上治療AS的目標(biāo)主要是緩解癥狀及病情進(jìn)展，阻止脊柱發(fā)生畸形，維持關(guān)節(jié)正常功能，治療藥物主要包括非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，并以非甾體抗炎藥為主，但其長(zhǎng)期應(yīng)用最主要問題仍是胃腸道副作用和腎功能損傷[13]。塞來昔布膠囊是臨床治療AS常用的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，可有效消除關(guān)節(jié)炎癥，改善疼痛癥狀[14]。柳氮磺吡啶是用于治療AS的慢作用抗風(fēng)濕藥，尤其對(duì)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)損害者較為適用，主要通過5-氨基水楊酸發(fā)揮抗炎和免疫抑制等作用[15]。

在中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無AS的病名記載，但根據(jù)AS在不同階段的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于痹病范疇，古人稱之為龜背風(fēng)、竹節(jié)風(fēng)、骨痹、腎痹、大僂等。《素問·痹論》言：“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”不同醫(yī)家雖對(duì)AS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療方法不盡相同，但仍不外乎從虛、實(shí)、寒、熱入手，并結(jié)合臟腑、氣血加以考量[16]。焦樹德認(rèn)為，AS病位在腎和督脈，因此在治療時(shí)無論辨以何證，必以補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)督助陽為基礎(chǔ)用藥，并輔助以化濕祛風(fēng)、養(yǎng)肝榮筋、化瘀通絡(luò)之品，還時(shí)時(shí)注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本，使氣血生化有源[17]。婁玉鈐認(rèn)為，AS是以正氣虛弱為內(nèi)因，外邪侵襲為外因，疾病性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo)，臨床以虛實(shí)夾雜多見，并提出治療辨證應(yīng)首先辨虛實(shí)，其次辨病性，區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱之偏重，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)掌握祛邪、扶正兩者的關(guān)系，根據(jù)具體情況辨證施治[18]。我們認(rèn)為，AS發(fā)病多起因于先天稟賦不足或后天調(diào)攝失養(yǎng)，致腎之精氣不足，督脈失榮不養(yǎng)，繼而出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)受損，機(jī)體正氣虧虛，此時(shí)既可內(nèi)生寒、熱、痰、濕、瘀邪，又易外感風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，邪入腠理，深侵腎、督之脈，經(jīng)輸不利，痹阻不通，故為此病[19]。強(qiáng)脊湯方中狗脊溫養(yǎng)肝腎，堅(jiān)脊骨，強(qiáng)督任，壯腰膝，起痿廢，利關(guān)節(jié)；熟地黃填骨髓，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷之不足，為封填骨髓之圣藥。二藥共為君藥，溫腎陽，益腎精，強(qiáng)督堅(jiān)脊。續(xù)斷甘溫助陽，辛以散瘀，有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通利血脈之功，助狗脊溫補(bǔ)元陽；鱉甲尤善滋補(bǔ)乙癸之陰，助熟地黃滋補(bǔ)真陰。二藥共為臣藥，壯腎陽，滋腎陰，強(qiáng)筋骨，涵督任。君臣四藥，陰陽并補(bǔ)，即為“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”(《景岳全書》)。蜈蚣善走竄通達(dá)，為通督止痛之要藥；三七補(bǔ)虛強(qiáng)壯，活血定痛；延胡索行血中氣滯、氣中血滯，專治一身上下諸痛，為活血化氣第一品；忍冬藤通絡(luò)祛風(fēng)，清解熱毒；芥子性善走竄，橫行甚捷，通行甚銳，專開痰結(jié)，痰屬熱者能解，屬寒者能散，有豁痰利氣、開經(jīng)絡(luò)痰結(jié)之功；烏藥快氣宣通，疏散凝滯；威靈仙性猛善走，通行十二經(jīng)脈，逐風(fēng)濕邪氣，蕩除痰涎冷積，為治風(fēng)濕痹痛要藥；獨(dú)活性散溫通，勝濕活絡(luò)止痹痛，善搜少陰伏風(fēng)，為治風(fēng)濕痹痛主藥；千年健宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)逐痹，壯筋骨；伸筋草性走而不守，用沉而不浮，主久患風(fēng)痹，調(diào)和筋骨；穿山龍祛風(fēng)除濕，舒筋活血；豨薟草祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)，解熱毒。以上共為佐藥，祛病邪，通督脈，止痹通。甘草調(diào)和藥性，護(hù)胃和中，為使之用。諸藥合用，使腎得補(bǔ)，督得通，邪得祛，陰陽平，氣血和，精神治。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分及疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，晨僵時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，ESR及CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示強(qiáng)脊湯聯(lián)合西醫(yī)治療AS療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀、體征，緩解疼痛，縮短晨僵時(shí)間，抑制炎性反應(yīng)，降低ESR及CRP水平，減少不良反應(yīng)，具有減毒增效的作用。中西醫(yī)各取所長(zhǎng)，聯(lián)合運(yùn)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是AS較理想的治療手段。