浮針聯合再灌注活動治療腰脊神經后支綜合征臨床觀察

牟建蛟 王 瓊 李信明

(四川省遂寧市中心醫院康復中心二病區，四川 遂寧 629000)

腰脊神經后支綜合征是指腰脊神經后支從脊神經發出后，其主干或分支在其循行過程中受到周圍組織的牽拉、卡壓、刺激，產生神經分布區域的疼痛癥狀，是導致慢性非特異性腰腿痛的主要原因之一。有研究表明，成年人腰痛的發生率為7.6%～37.0%[1]。引起腰痛的原因很多，僅有一部分腰痛患者能找到明確病因，如腰椎骨折，而大部分腰痛患者不能找到責任病灶，多數學者將此類腰痛稱為“非特異性腰痛”。非特異性腰痛的病理改變主要為脊神經后支刺激、腰椎間盤源性、椎間小關節紊亂、椎體失穩、軟組織勞損等，其中脊神經后支源性約占80%[2]。由于腰脊神經后支受到牽拉、卡壓、刺激的部位不同，出現疼痛癥狀分布的區域不同，且經影像學、實驗室檢查不能找到明確責任病灶，導致容易誤診、漏診。臨床缺乏特異性、根治性治療手段，多采用封閉、小針刀、低溫冷凍、射頻、沖擊波、中醫中藥、腰背肌鍛煉的治療方法，效果不一。2017-01—2018-12，我們應用浮針聯合再灌注活動治療腰脊神經后支綜合征30例，并與常規西藥治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為四川省遂寧市中心醫院康復中心患者(住院43例，門診17例)，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡25～65歲，平均(47.67±11.30)歲；病程1～11年，平均(4.80±2.62)年。對照組30例，男15例，女15例；年齡29～65歲，平均(48.00±9.38)歲；病程2～9年，平均(4.83±1.70)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《神經病理性疼痛學》[3]中腰脊神經后支綜合征的診斷標準，①急、慢性腰部疼痛，可伴臀部和大腿部疼痛，但疼痛不超過膝關節；②腰部椎旁可觸及壓痛，按壓時疼痛可向臀部、下肢放射；③查體提示直腿抬高試驗及股神經牽拉試驗陰性，無下肢感覺、反射和肌力異常；④脊柱影像學檢查正常，或影像學檢查陽性發現與癥狀定位不吻合。

1.2.2 納入標準 符合診斷標準；年齡18～65歲；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 內科疾患所致腰痛；凝血功能障礙，嚴重心、肝、腎功能不全；影像學顯示存在腫瘤、結核等腰椎骨質變化；疼痛部位周圍皮膚破損、紅腫；有藥物禁忌證，依從性差；一般情況差，不能耐受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。洛索洛芬鈉片(迪沙藥業集團有限公司，國藥準字H20050437)60 mg，鹽酸替扎尼定片(四川科瑞德制藥有限公司，國藥準字H20060645)2 mg，均每日3次口服。

1.3.2 治療組 予浮針聯合再灌注活動治療。

1.3.2.1 浮針 ①尋找患肌：根據脊神經后支的分布規律，在豎脊肌、腰方肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股二頭肌等肌肉尋找肌筋膜觸發點(MTrP)，MTrP所在肌肉為“患肌”[4]，觸及MTrP時指下往往有緊張、僵硬感覺，患者有局部痠脹、疼痛感。②進針與掃散治療：根據患者再灌注要求選擇不同體位，在患肌上方或下方5 cm處定位進針點。采用一次性使用浮針(南京派福醫學科技有限公司，規格：50 mm)，進針點局部消毒后，左手固定進針點處皮膚并稍提捏起，右手持彈射進針器(南京派福醫學科技有限公司)，針尖朝向患肌，針體與皮膚呈10°～15°，避開血管進針。進針后右手持浮針沿皮下緩慢推進，推進時針體稍提起，達到合適進針深度后，將針芯退后至軟套管內并固定，右手做力度均勻的扇形掃散動作，掃散幅度約30°，頻率約100次/min。

1.3.2.2 再灌注活動 掃散同時，根據患肌輪廓、走行做再灌注活動。①豎脊肌：患者俯臥位，讓患者自行行“小燕飛”動作，維持10 s后放松；②腰方肌：患者坐位，助手固定患者骨盆，囑患者腰部主動向患側側彎，操作者予阻力對抗，持續10 s后放松；③臀大肌、臀中肌：患者健側臥位，患側下肢屈髖屈膝并內收，使膝蓋貼近前胸，操作者必要時給予阻力抵抗，持續10 s后放松；④梨狀肌：患者健側臥位，患側下肢屈髖屈膝并使髖關節內旋，操作者予阻力對抗，持續10 s后放松；⑤闊筋膜張肌：患者俯臥位，主動外展大腿，操作者予阻力對抗，持續10 s后放松；⑥股二頭肌:患者主動伸展患側髖關節，操作者予阻力對抗，持續10 s后放松。以上再灌注活動均操作3次，每次再灌注活動之間休息1 min左右。隔日治療1次，共治療6次。

1.3.3 療程 2組均治療12 d。

1.4 觀察指標及方法 ①應用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評價患者治療前后腰腿部的疼痛程度。即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，最高分為10分。患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據。②采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評分[6]對患者的功能障礙進行評價，包括疼痛程度、個人生活自理、提物、行走、端坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10個問題，每個問題由輕至重分別記0～5分，評分越高，功能障礙越重。③記錄2組患者疼痛緩解時間。④比較2組功能障礙療效。功能改善率=(治療前ODI評分-治療后ODI評分)/治療前ODI評分×100%。優：功能改善率≥75%；良：50%≤功能改善率<75%；一般：30%≤功能改善率<50%；差：功能改善率<30%[7]。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療前后ODI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后ODI評分比較 分，

由表1可見，2組治療后ODI各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 治療組30例，治療前疼痛VAS(5.47±1.01)分，治療后(1.47±0.94)分；對照組30例，治療前疼痛VAS(5.43±0.94)分，治療后(2.23±0.90)分。2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組疼痛緩解時間比較 治療組30例，疼痛緩解時間(6.78±3.28) h；對照組30例，疼痛緩解時間(30.20±25.57) h。治療組疼痛緩解時間少于對照組(P<0.05)。

2.4 2組功能障礙療效比較 見表2。

表2 2組功能障礙療效比較 例(%)

由表2可見，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組功能障礙療效優于對照組。

3 討 論

腰脊神經后支綜合征是針灸科、推拿科、疼痛科及脊柱科等臨床科室常見疾病，主要表現為腰部持續性痠脹痛，疼痛部位取決于受刺激脊神經后支的分布，可伴大腿后外側痛，但疼痛一般不超過膝關節[8]。目前關于腰脊神經后支綜合征產生的病因有許多學說，主要包括肌肉韌帶源性、臀上皮神經卡壓、第3腰椎橫突綜合征等，與軟組織痙攣、變性、無菌性炎癥等因素有關[2]。腰脊神經后支起自脊神經節，在椎間孔外側發出，向后下行經骨纖維孔后，在下位椎體的上關節突水平分為內側支與外側支。內側支順著骨纖維孔下降，經下位椎體的上關節突外緣下行，在中線附近穿深筋膜到達皮下，分布于下2～3個椎體的關節突關節囊，以及關節突連線以內的肌肉、韌帶、皮膚；外側支則沿著椎體橫突的背面下行，分布于關節突連線以外的肌肉、韌帶及皮膚[9]。由于其特殊的解剖特點，導致脊神經后支在行走過程中非常容易受周圍組織的刺激產生相應的疼痛癥狀。目前臨床治療方法眾多，多口服非甾體抗炎止痛藥(如洛索洛芬鈉)、肌松劑(如替托尼定)及采用局部封閉等治療，但存在療效不顯著、療效持續時間短、復發率高等缺點[3]。

傳統中醫學并無“腰脊神經后支綜合征”的病名，根據其臨床表現歸為腰痹范疇。腰痹之名最早見于《內經》，多因感受風、寒、濕邪，氣機受阻，氣血運行不暢，或外傷導致局部氣血不和，“不通則痛”；或先天稟賦不足、后天消耗過度導致腎氣不足，經脈失養，“不榮則痛”[10]。浮針療法起源于中醫的“皮部理論”，其皮下進針、就近選擇進針點的特點皆來自《內經》中的古典刺法，如毛刺、浮刺、半刺。中醫學認為，皮部是十二經脈功能活動反應于體表的部位，也是經絡之氣散布之所在，通過皮下的掃散刺激，能振奮皮部經氣，推動體內氣血運行，達到協調陰陽、治療疾病的作用。近年來浮針被廣泛應用于治療各種疾病[11]，其中包含非疼痛性疾病[12]及各種痛證的治療[13]。浮針在非病痛區域的皮下疏松結締組織進行掃散，針對的就是產生MTrP的患肌。浮針產生療效與皮下疏松結締組織的壓電和反壓電效應相關，浮針治療在掃散過程中產生的擠壓、牽拉動作，導致液晶態的疏松結締組織釋放生物電并傳導至病變組織，再轉化為化學能或機械能，有效消除MTrP，發揮恢復組織生理作用及止痛的作用[14]。在浮針醫學的觀點中，腰脊神經后支綜合征屬于“肌肉后病痛”，是由于患肌產生的刺激、卡壓、牽拉了脊神經后支。浮針的掃散解除了患肌的緊張、僵硬，脊神經后支的刺激自然隨之而解。浮針取效與筋膜系統也有一定關系，浮針治療的靶組織在皮下疏松結締組織，筋膜主要由疏松結締組織和脂肪組織構成，筋膜在人體中廣泛分布于各大系統，其中運動系統包括軟骨、骨骼、骨骼肌等。浮針的掃散動作可有效牽拉皮下疏松結締組織，通過皮下筋膜的傳導作用將掃散形成的牽拉力傳送到周圍組織，可開放周圍組織細胞膜的鈣離子通道，促進細胞的分裂和增殖，引起組織中纖維增多，從而治療疾病[15]。

再灌注活動來源于針灸中的“運動針法”“運動灸”。多數軟組織疼痛是因為局部缺血、缺氧形成[16]，再灌注活動通過肌肉的重復收縮、舒張活動，將周圍豐沛的血液灌注到缺血區域中，有效改善局部軟組織缺血狀態，消除MTrP，從而緩解疼痛。

VAS是臨床上評估疼痛程度的常用指標，分數越高代表疼痛越重；疼痛緩解時間能夠體現起效的快慢。本研究結果顯示，治療后治療組患者疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，疼痛緩解時間少于對照組(P<0.05)。提示治療后治療組疼痛減輕程度及速度均優于對照組，說明浮針聯合再灌注活動能顯著改善腰脊神經后支綜合征患者的疼痛癥狀。ODI是評估腰痛患者功能障礙程度的量表。本研究結果顯示，治療后治療組ODI各項評分均低于對照組(P<0.05)，提示浮針聯合再灌注活動在改善患者腰痛癥狀的同時，能有效改善患者行走、端坐、睡眠、旅行等功能障礙。

綜上所述，浮針聯合再灌注活動治療腰脊神經后支綜合征，療效顯著，起效迅速，首次治療疼痛癥狀即明顯緩解，采用彈射進針器進針，均在皮下疏松結締組織操作，患者治療過程中無痛或僅輕微疼痛，依從性高，值得臨床推廣應用。