補氣活血化瘀法治療慢性缺血性結腸炎臨床研究※

吳春曉 于 欣 楊愛國 孟國瑞 江玉霞

(河北省中醫院肛腸科，河北 石家莊 050051)

缺血性腸病是由于各種原因使腸壁血流灌注不佳，引起缺血性腸道損害，導致腸壁營養障礙的一種綜合征[1]。近年來，缺血性腸病的發病率呈逐年上升趨勢,并隨年齡增長升高。我國90%以上的缺血性腸病患者為60歲以上的老年人[2]。臨床表現方面，急性起病患者表現為突然出現腹痛、腹瀉、便血“三聯征”[3]。缺血性結腸炎是缺血性腸病中最常見的類型,是下消化道出血最常見的原因之一。慢性缺血性結腸炎好發于老年人及存在缺血性基礎疾病的患者，治療以內科為主，包括抗炎、擴張血管、改善微循環、抗凝治療及維持水電解質平衡對癥治療等[4]。本研究采用補氣活血化瘀法治療慢性缺血性結腸炎31例，并與常規抗炎、補液治療31例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2015-12河北省中醫院肛腸科住院治療的62例慢性缺血性結腸炎患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組31例，男18例，女13例；年齡53～68歲，平均(62.2±1.8)歲；病程2～11 d，平均(3.12±0.75)d。對照組31例，男16例，女15例；年齡59～68歲，平均(61.7±2.1)歲；病程3～13 d，平均(3.66±0.86)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：依據《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》[5]。中醫診斷：依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]及《中醫內科學》[7]，辨證為氣虛血瘀證。

1.2.2 納入標準 符合缺血性結腸炎診斷標準，均臨床表現為腹痛、腹瀉及便血；年齡介于50～70歲之間；患者對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 排除腸梗阻、感染性結腸炎、假膜性腸炎、炎癥性腸病、結腸憩室炎和結腸癌等相關疾病者；合并影響療效判定的其他嚴重疾病者，包括但不限于嚴重心、肝、腎、肺等系統疾病；出現腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張的急腹癥患者；對本試驗用藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規抗炎、補液治療。抗炎：注射用頭孢尼西鈉(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20073651)1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注。補液：復方氨基酸注射液18AA(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H19993590)500 mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液(哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20044899)100 mL，均每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加補氣活血化瘀法治療。①丹紅注射液(濟南步長制藥有限公司，國藥準字Z20026866)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注。②補氣活血化瘀中藥湯劑口服并保留灌腸。藥物組成：黃芪60 g，黨參30 g，當歸6 g，茯苓9 g，白術9 g，生地黃6 g，川芎6 g，赤芍6 g，桃仁6 g，地龍3 g，紅花3 g，甘草6 g。以上藥物均購自河北省中醫院中藥房，并由河北省中醫院制劑室煎煮，每劑共取汁500 mL，其中400 mL分為早、晚2次口服；100 mL保留灌腸：睡前30 min，將藥液加熱至38 ℃，用灌腸器緩慢滴入肛門，并臥床1 h以上，以延長灌腸液保留時間。

1.3.3 療程 2組均連續治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 糞隱血試驗(OBT)轉陰時間 2組治療期間均每日檢測OBT，記錄OBT轉陰的時間(試劑盒由珠海科域生物工程股份有限公司生產，按照說明書操作)。

1.4.2 C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、紅細胞沉降率(ESR) 分別于治療前、治療7 d、治療2周檢測2組患者CRP水平(試劑盒由美國貝克曼庫爾特股份有限公司生產)、FIB水平(試劑盒由沃芬公司生產)及ESR變化。

1.5 結腸鏡療效標準 參照炎癥性腸病結腸鏡下表現評價標準擬定[8]。顯效：結腸鏡下病變基本消失，潰瘍、糜爛愈合，結腸黏膜無嚴重充血、水腫;有效：黏膜部分恢復正常，充血、水腫、淤斑明顯減輕，糜爛及潰瘍面積縮小;無效：治療后結腸鏡下檢查結果未見改善，結腸黏膜仍有充血、水腫、淤斑、糜爛。

2 結 果

2.1 2組OBT轉陰時間比較 見表1。

表1 2組OBT轉陰時間比較

由表1可見，治療組OBT轉陰時間早于對照組(P<0.05)。

2.2 2組CRP、FIB水平及ESR變化比較 見表2。

表2 2組CRP、FIB水平及ESR變化比較

由表2可見，治療7 d、治療2周，2組CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療7 d治療組低于對照組(P<0.05)。治療2周，2組FIB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。治療7 d、治療2周，2組ESR均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組結腸鏡療效比較 見表3。

表3 2組結腸鏡療效比較 例

由表3可見，治療組結腸鏡總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

缺血性結腸炎是一種由多種致病因素導致的腸壁缺血性疾病，且患者多伴有心腦血管疾病、長期便秘病史或腸管持續痙攣、多種血管性疾病等[9]，輕者表現為可逆性腸絞痛或局灶性缺血性腸炎，重者則發生腸壞疽、腸穿孔、急性腸梗死等，甚至引起中毒性休克、全身多器官功能衰竭等并發癥而危及生命。引起缺血性結腸炎的病因很多，目前尚未完全明確。其臨床分型最早由Marston A等[10]按缺血程度分為一過型、狹窄型和壞疽型，此后重新分為非壞疽型和壞疽型2類。目前，國內為了便于臨床區別和診療，大多將其分為急性和慢性兩大類[11]。慢性缺血性結腸炎多以內科治療為主，抗炎、補液控制炎癥，改善腸道供血，修復腸道損傷，短期內治療效果尚可，但遠期療效欠佳。且患者往往在初步治療癥狀得到一定程度改善后，缺少有效的后續治療。由于條件所限，中藥治療急性缺血性結腸炎的作用相關研究較少，但我們長期臨床工作發現，對于慢性缺血性結腸炎，中藥治標調本，療效確切。

中醫學并無慢性缺血性結腸炎這一病名，根據臨床表現，可將其納入“腹痛”“泄瀉”“便血”等范疇，病機為久病傷正，正氣虧虛，尤其是老年患者氣虛較甚，氣不足則推動無力，影響血液運行，久之生瘀。《諸病源候論》曰“血之在身，隨氣而行，常無停積”。《血證論》曰：“瘀血在中焦，則腹痛脅痛，瘀血在下焦，則季脅、少腹脹滿刺痛，大便色黑。”腸道氣血運行不暢，腸絡瘀阻，不通則痛，故見腹痛；腸絡瘀血，血不循經，溢于脈外，而生便血；血瘀曲腸，清濁不分，下走大腸，則生泄瀉。“瘀”亦可作為病理產物影響氣的生化，加重“氣虛”。本病以氣虛為本，以血瘀為標。治宜補氣活血，化瘀通絡。補氣活血化瘀中藥方中黨參、黃芪共為君藥，補益脾胃元氣，以助氣化生，氣行則血行，血行則瘀滯不存，脈絡通暢；茯苓、白術、當歸為臣藥，助黨參、黃芪健脾胃之氣，且當歸有養血活血之效；赤芍、地龍、生地黃、川芎、桃仁滋陰養血，行氣活血，化瘀通絡，共為佐藥；甘草為使藥，調和諸藥。此方嚴謹精煉，重于補氣，長于活血，效于通絡，標本兼治，使氣血生化有源，氣行血行，同時兼顧扶正，使活血而不耗氣傷正。兼用保留灌腸，通過直腸局部吸收，直達病所，事半功倍。丹紅注射液由丹參、紅花組成，具有活血化瘀、通脈疏絡的功效，臨床廣泛用于缺血性疾病的治療。

CRP是缺血性結腸炎的非特異性炎癥指標，其升高提示存在感染，可能為結腸缺血引起，對缺血性結腸炎的診斷具有參考意義。羅漢平等[12]研究發現，缺血性結腸炎患者血清中CRP、血管內皮生長因子(VEGF)水平顯著高于健康人，二者可作為缺血性結腸炎分型和鑒別診斷的指標。賈璐璐等[13]分析50例缺血性結腸炎患者的血液發現，17例患者CRP水平升高。曹國麗等[14]檢測33例缺血性結腸炎患者的血液發現，CRP升高率為63.6%。血液流變學異常也與缺血性腸病有著密切的關系，其異常可導致供應腸道的血管出現高黏、高聚、高凝的微循環障礙，使得腸道缺血、缺氧。施嫣紅等[15]研究顯示，缺血性結腸炎患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、血細胞比容、ESR和FIB水平均高于健康者。謝曉玲等[16]研究發現，老年缺血性結腸炎患者ESR、FIB均高于健康者。ESR作為一種血液流變學指標，主要反映紅細胞的聚集程度，反映血液黏度，也是臨床常用的炎性指標，在急性炎癥期可能出現升高。缺血性結腸炎患者由于缺血性腸道損害，可能伴有炎性反應，ESR升高，但這一指標并不具有特異性。FIB是一類主要由巨核細胞及肝細胞分泌的大分子蛋白，主要作為一種凝血因子存在，高水平的FIB能夠導致高凝狀態，促進血栓形成。因而FIB水平與缺血性結腸炎病變范圍及程度呈正相關[17]。本研究結果顯示，治療7 d、治療2周，2組CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療7 d治療組CRP水平低于對照組(P<0.05)。治療2周，2組FIB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。提示補氣活血化瘀法治療慢性缺血性結腸炎能有效降低患者CRP及FIB水平。本研究發現治療7 d、治療2周，2組ESR均有下降(P<0.05)，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，有待于進一步研究。

結腸鏡檢查能夠直接觀察黏膜并同時獲取病理標本，是早期診斷缺血性結腸炎的可靠手段。若臨床疑似缺血性結腸炎，應盡早實施結腸鏡檢查[18]。缺血性結腸炎結腸鏡下主要表現為黏膜片狀充血、水腫、淤斑，可伴有明顯糜爛，腸黏膜血管網模糊消失，病變黏膜與正常黏膜大多分界清楚，重癥患者可見腸黏膜局部出血性潰瘍、青紫色黏膜結節，甚至出現部分腸段明顯狹窄[19]。本研究治療后治療組結腸鏡總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，且OBT轉陰時間早于對照組(P<0.05)。提示補氣活血化瘀法更能有效改善慢性缺血性結腸炎鏡下表現，改善便血。

綜上所述，補氣活血化瘀法治療慢性缺血性結腸炎療效確切，能更快地降低患者CRP水平，降低FIB，減輕炎癥，改善患者腸鏡下出血、糜爛、壞死等表現，促進OBT轉陰，并且易于推廣，值得進一步應用。