夏親華教授經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛臨床研究※

陸黎娟 劉 迎 陳衛(wèi)海 方曉慧 夏親華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇 蘇州 215008)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)是盆腔炎性疾病的遺留病變，多由急性盆腔炎的失治誤治發(fā)展而來(lái)，由炎癥導(dǎo)致正常盆腔組織破壞形成瘢痕、組織增生和廣泛粘連，臨床多表現(xiàn)為慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)、輸卵管妊娠及不孕等，嚴(yán)重影響女性身心健康。文獻(xiàn)報(bào)道約20%的急性盆腔炎發(fā)作后遺留CPP[1]。隨著近年來(lái)生活方式及性觀念的改變，盆腔炎的發(fā)病率逐年增高[2-4],臨床以CPP就診的患者亦越來(lái)越多。2018-09—2019-09，我們采用夏親華教授治療SPID經(jīng)驗(yàn)方外敷及灌腸治療SPID-CPP患者30例，并與婦炎舒膠囊口服治療30例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、生存質(zhì)量和炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診SPID-CPP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，年齡26～43歲，平均(33.60±5.05)歲；病程7～28個(gè)月，平均(16.53±4.67)個(gè)月。對(duì)照組30例，年齡22～44歲，平均(33.40±6.00)歲；病程8～28個(gè)月，平均(16.77±5.48)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]：有盆腔炎病史；下腹部或盆腔的非周期性、持續(xù)性疼痛至少6個(gè)月；婦科檢查提示子宮活動(dòng)受限或粘連固定，伴有壓痛；附件區(qū)(索狀增粗或片狀增厚或包塊)壓痛；可伴或不伴血常規(guī)、B超等輔助檢查的異常變化。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]辨證為氣滯血瘀證。主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定；②腰骶脹痛；③經(jīng)行腹痛加重。次癥：①月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)；②經(jīng)色黯紅；③夾血塊；④胸脅或乳房脹痛；⑤白帶量多色白或黃。舌脈：舌質(zhì)黯紅，或見瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或弦澀。至少具備主癥2項(xiàng)、次癥3項(xiàng)方可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；20～50歲已婚或未婚有性生活史的女性；自愿參加試驗(yàn)，均簽署知情同意書者；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；計(jì)劃妊娠者；妊娠期或哺乳期女性；陰道炎、宮頸炎或盆腔炎性疾病急性期患者；由婦科腫瘤、卵巢囊腫、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔淤血綜合征等其他疾病引起的盆腔痛；合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)本試驗(yàn)中所用藥物及其成分過(guò)敏者；法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾)；試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；未獲得知情同意者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未滿規(guī)定療程而中斷治療，無(wú)法判斷療效或資料不全者；納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥的病例；納入病例發(fā)現(xiàn)同時(shí)服用其他藥物，而影響療效或安全性判斷。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 月經(jīng)干凈后3 d予婦炎舒膠囊(陜西東科制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025727)5粒，每日3次口服，連服3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期停服。

1.3.2 治療組 予夏親華教授經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸。外敷方藥物組成：鳳仙透骨草30 g，艾葉20 g，花椒20 g，白芷20 g，獨(dú)活20 g，紅花20 g，千年健20 g，烏藥20 g，吳茱萸10 g。上方中藥裝入大小約30 cm×20 cm的棉布袋，放入鍋中隔水蒸30 min，取出后以毛巾包裹，放置于小腹部熱敷30 min左右，注意熱敷溫度，謹(jǐn)防皮膚燙傷，1劑藥隔水蒸后熱敷2次。灌腸方藥物組成：敗醬草20 g，丹參20 g，青皮20 g，桃仁20 g，延胡索20 g，生薏苡仁20 g，皂角刺20 g，沒(méi)藥12 g，吳茱萸10 g，烏藥20 g，桂枝20 g，車前草30 g。水煎取汁100 mL，待藥液溫度降至37 ℃左右，用灌腸器將藥液經(jīng)肛門結(jié)腸灌注。灌腸于每日睡前進(jìn)行，患者俯臥位，臀部抬高約20 cm,灌腸管用石蠟油潤(rùn)滑后插入肛門7～15 cm左右，灌腸袋置于高于人的位置，打開調(diào)節(jié)輪，調(diào)節(jié)灌腸袋的位置控制灌腸液滴速，一般60～70滴/min。拔管后囑患者平臥位，盡量忍耐，不要解出，保留1 h以上，灌腸過(guò)程中若有不適，隨時(shí)停止操作，必要時(shí)到醫(yī)院就診。中藥外敷及中藥灌腸均每日1次，月經(jīng)干凈后3 d起連續(xù)治療2周，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后疼痛情況采用疼痛VAS[10]評(píng)價(jià)。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。②2組治療前后采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[11]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。SF-36是一份問(wèn)卷調(diào)查，共有36個(gè)條目，分為生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、一般健康狀況(GH)8個(gè)維度，分別計(jì)算每個(gè)維度的總分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者該維度的生活質(zhì)量越高。③2組治療前后均清晨空腹抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素2(IL-2)水平，試劑盒購(gòu)自上海科順生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。痊愈：臨床癥狀完全消失，B超等檢查顯示盆腔及附件完全正常，血常規(guī)等恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀基本消失，B超檢查等顯示盆腔及附件明顯改善，血常規(guī)等基本正常；無(wú)效：臨床癥狀未改善甚至加重，B超檢查等顯示盆腔及附件未改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療后2組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組PF、RP、BP、MH、VT、GH評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后TNF-α、IL-2水平比較 見表4。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-2水平比較

由表4可見，治療后2組TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-2水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

有研究顯示，SPID存在25%再次發(fā)作的可能[5]。目前，其反復(fù)發(fā)作的病理機(jī)制尚不明確，可能與機(jī)體免疫功能低下或免疫功能紊亂有著密切聯(lián)系。有研究認(rèn)為，通過(guò)下調(diào)血清髓樣分化因子88(MyD88)抑制下游炎癥因子可溶性尿激酶受體(suPAR)的表達(dá)，可減輕炎性反應(yīng)，改善免疫功能[12]。目前，西醫(yī)治療SPID-CPP以對(duì)癥治療為主，臨床多以抗生素及非甾體類抗炎藥為常用藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在耐藥性、胃腸道反應(yīng)及肝腎功能影響等問(wèn)題，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥以其特有的整體觀念和辨證論治體系，在本病的治療上突顯優(yōu)勢(shì)。

SPID-CPP屬中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。從古至今，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)雖各不相同，但血瘀為大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同的病機(jī)[13]。夏親華教授認(rèn)為，盆腔炎性疾病多由感染濕熱之邪而來(lái)，濕蘊(yùn)日久，進(jìn)而影響氣機(jī)條暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，最終以血瘀為主要病機(jī)，或伴氣滯，或伴濕滯，“不通則通”，故SPID多有CPP之表現(xiàn)。婦炎舒膠囊廣泛用于婦科盆腔炎性疾病的治療，研究證實(shí)其具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力及局部抗感染的功效[14]。SPID病程日久，口服藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，患者往往難以堅(jiān)持。中藥外敷及灌腸為常用中醫(yī)外治法，具有經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少、療效可靠等特點(diǎn)，易被患者接受。夏親華教授從事中醫(yī)婦科診療30余年，在盆腔炎性疾病的診治上有著豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到的見解，尤擅運(yùn)用中醫(yī)外治法治療SPID-CPP。外敷方中鳳仙透骨草、艾葉、花椒溫經(jīng)止痛，行氣活血，為君藥；白芷、獨(dú)活、千年健祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，為臣藥；紅花活血通經(jīng)，吳茱萸、烏藥溫腎暖肝，共為佐使。方中所用中藥均屬辛溫之品，夏教授認(rèn)為，辛味藥多具有散、行、潤(rùn)、通、化、升等功效，而SPID多具有瘀、滯、虛的特點(diǎn)，諸藥合用，以達(dá)辛溫通絡(luò)之效。方中鳳仙透骨草為主藥，多用于風(fēng)濕痹痛、癰腫、鵝掌風(fēng)、跌打損傷、蛇蟲咬傷等[15]，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)鳳仙透骨草中總黃酮提取物對(duì)白色念珠菌和犬小孢子菌有著良好的抑制作用[16]；艾葉能夠抑制炎癥引起的血管通透性增加，通過(guò)作用于環(huán)氧化酶-2靶點(diǎn)，起到抗炎和鎮(zhèn)痛的作用[17]；花椒亦具有鎮(zhèn)痛、抗炎之效[18]；白芷具有抑菌作用，且不易產(chǎn)生耐藥性[19]。中藥外敷一是通過(guò)熱力使局部血管擴(kuò)張，皮膚充血，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織代謝；二是藥物分子透過(guò)皮膚進(jìn)入經(jīng)絡(luò)帶脈達(dá)胞宮氣血失調(diào)之病所，改善血液及淋巴循環(huán)，從而調(diào)和氣機(jī)，促進(jìn)炎性滲出物吸收及消散，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[20]。灌腸方以桃仁、丹參、沒(méi)藥活血化瘀，為君藥；烏藥、青皮、延胡索、桂枝溫經(jīng)散寒，行氣止痛，為臣藥；薏苡仁、皂角刺、敗醬草消腫排膿，為佐使。中藥保留灌腸既避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激，又避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，使藥物在腸系膜、腸壁及門脈系統(tǒng)中維持較高的藥物濃度[21]。加之直腸、乙狀結(jié)腸的解剖位置與內(nèi)生殖器官相毗鄰，痔靜脈叢與盆腔內(nèi)諸靜脈相互交通，從而使藥效直達(dá)病所[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，且生活質(zhì)量PF、RP、BP、MH、VT、GH改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示夏親華教授經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸治療氣滯血瘀證SPID-CPP能明顯改善患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，療效優(yōu)于口服婦炎舒膠囊。此外，治療后2組血清促炎因子TNF-α下降(P<0.05)，抗炎因子IL-2升高(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與朱紅燕等[23]、張秀榮等[24]研究結(jié)果相一致，考慮夏親華教授經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸可能是通過(guò)提高機(jī)體免疫力，抑制促炎因子產(chǎn)生，使促炎因子與抗炎因子達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而促進(jìn)盆腔炎性滲出物的吸收及炎癥消散。

目前臨床上中醫(yī)藥治療SPID-CPP的研究較多，但關(guān)于單純外治方法的研究較少。本研究旨在為SPID-CPP患者尋求一種更加安全有效的治療方案，但本研究樣本量較小，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目較少，研究結(jié)果提示夏親華教授經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸可改善部分炎癥因子水平，為后期對(duì)其作用機(jī)制的深入研究奠定了一定基礎(chǔ)。