止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型潰瘍性結腸炎臨床觀察及其作用機制研究※

王慶娜 楊振斌 方曉華 邱 偉 徐致君 夏文娟 劉 樂 楊 超

(江蘇省揚州市中醫院脾胃病科，江蘇 揚州 225002)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以結直腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征的腸道疾病，臨床主要表現為腹痛、膿血便及腹瀉[1]。UC的發病原因尚未完全闡明，一般認為其發病與遺傳、免疫、環境、飲食習慣、地域、兒童早期暴露以及腸道菌群等因素有關系[2]。UC的西醫臨床治療主要以氨基水楊酸類制劑、腎上腺皮質激素、免疫調節劑等為主，但多因副作用較大，療效難以長期維持，患者依從性差。2017-07—2019-06，我們采用止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型UC 40例，并與美沙拉秦腸溶片治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院脾胃病科收治大腸濕熱型UC住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡22～72歲，平均(50.13±12.87)歲；病程0.5～6.0年，平均(2.69±1.54)年。對照組40例，男23例，女17例；年齡27～75歲，平均(51.53±11.36)歲；病程0.6～4.5年，平均(2.36±1.43)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》中潰瘍性結腸炎的診斷標準[3]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]與《潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見(2009)》[5]中潰瘍性結腸炎的辨證標準。主癥：腹痛，腹瀉，便下黏液膿血；次癥：肛門灼熱，里急后重，身熱小便短赤，口干口苦口臭，脈滑數。主癥必備，次癥2項以上即可診斷大腸濕熱證。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡18～75歲，病情為輕、中度的初發型或慢性復發型患者；病變部位為左半結腸者；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有腸道腫瘤、腸道結核、腸梗阻、腸穿孔者；合并有肛周感染性疾病者；嚴重心、肝、腎功能異常者；有藥物過敏史者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予美沙拉秦腸溶片(恒誠制藥集團淮南有限公司，國藥準字H20020211)1.0 g，每日4次口服，連用4周后改為1.0 g，每日3次口服，再服用4周。

1.3.2 治療組 予止痢斂瘡法灌腸治療。藥物組成：生地榆30 g，馬齒莧30 g，白頭翁30 g，黃柏30 g，薏苡仁30 g，秦皮30 g，仙鶴草30 g，白及粉5 g。日1劑，水煎濃縮取汁200 mL，待藥液冷卻至37 ℃，患者取側臥位，采用一次性灌腸包進行直腸內灌腸給藥，保留15 min，每日1次，連續治療4周后改為隔日1次，再治療4周。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組臨床癥狀變化情況并評價療效。②比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中相關內容制訂評分標準，對主癥腹痛、膿血便、腹瀉按無、輕度、中度、重度分別評為0、3、6、9分，對次癥肛門灼熱、里急后重、身熱小便短赤、口干口苦口臭按照有、無分別評為1、0分。③2組治療前后均進行電子結腸鏡檢查，觀察患者病變黏膜的結腸鏡下表現及組織病理表現，比較患者病情變化情況，包括Sourtherland疾病活動指數(DAI)評分[3]、結腸鏡表現評分及組織病理評分。其中DAI是對患者腹瀉、便血、內鏡下黏膜表現及醫師病情評估4個方面進行綜合評估，每項根據輕重程度分別記0、1、2、3分，評分越高說明病情活動越明顯；結腸鏡表現評分是根據結腸鏡下觀察病變黏膜的輕重程度[3]，按照正常黏膜、輕度病變、中度病變、重度病變分別記0、3、6、9分；組織病理評分是根據病變黏膜固有層中性粒細胞浸潤情況進行評估[3]，按照無、少量、中量、大量分別記0、3、6、9分。④2組治療前后均通過電子結腸鏡取適量病變黏膜組織，檢測Notch1、Jagged1、核轉錄因子κB(NF-κB)及Toll樣受體4(TLR4)mRNA和蛋白的相對表達量，mRNA表達采用實時熒光定量聚合酶鏈反應進行檢測，逆轉錄試劑由寶生物工程(大連)有限公司提供，擴增引物由生工生物工程(上海)股份有限公司合成；蛋白表達采用免疫印跡法進行檢測，相關試劑盒由上海碧云天生物技術有限公司提供。⑤比較2組治療期間不良反應的發生情況。

1.5 療效標準 臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征基本消失，中醫證候評分減少≥90%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，中醫證候評分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，中醫證候評分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，中醫證候評分減少不足30%[4]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分變化情況比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫癥狀評分變化情況比較 分，

由表2可見，2組治療后腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重、肛門灼熱、身熱小便短赤及口干口苦口臭評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重及口干口苦口臭評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，肛門灼熱及身熱小便短赤與對照組治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后DAI評分、結腸鏡表現評分及組織病理評分變化情況比較 見表3。

表3 2組治療前后DAI評分、結腸鏡表現評分及組織病理評分變化情況比較 分，

由表3可見，2組治療后DAI評分、結腸鏡表現評分及組織病理評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后DAI評分、結腸鏡表現評分及組織病理評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組。

2.4 2組治療前后病變結腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平比較 見表4。

表4 2組治療前后病變結腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平比較

由表4可見，2組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各指標mRNA表達水平均低于對照組。

2.5 2組治療前后病變結腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平比較 見表5。

表5 2組治療前后病變結腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平比較

由表5可見，2組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各指標蛋白表達水平均低于對照組。

2.6 2組不良反應發生情況比較 治療組40例，出現心悸1例，不良反應發生率2.5%；對照組40例，出現心悸2例，惡心1例，胃痛1例，不良反應發生率10.0%。治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

UC是由遺傳基因易感性因素、環境因素、免疫功能紊亂、心理因素等多因素參與的腸道炎癥性疾病[6]。隨著現代人生活、飲食及環境等的變化，世界范圍內UC的發病率逐年升高，我國UC的發病也呈現上升趨勢，且其易反復發作，嚴重影響患者生活質量，并隨著病程的延長，出現癌變的幾率將大大增加[7]。目前研究普遍認為，機體免疫調節失衡，腸道黏膜的防御保護機制受損，從而出現腸道黏膜損傷，導致黏膜病變，出現黏膜糜爛及潰瘍等損傷，體內多種傳導通路及炎癥因子的激活與失衡參與了UC的發生、發展過程。Notch及TLR4/NF-κB信號通路傳導異常是UC發病的重要機制之一[8-10]。TLR4/NF-κB信號通路在炎癥信號的傳遞中發揮著重要作用，能調節炎癥因子表達水平，UC發生、發展的主要原因是由于巨噬細胞超活化后，TLR4被過度激活，并通過NF-κB信號通路激活核苷酸結合寡聚化結構域樣受體3(NLRP3)炎癥小體，在結腸黏膜損傷部位釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素18(IL-18)、IL-1β等大量炎癥因子，促使腸道局部炎癥的發展[11-13]。Notch信號通路可影響細胞正常形態發生的多個過程，包括細胞的分化、凋亡及增殖等，其在UC發生、發展中同樣具有重要意義。Notch受體共有4種，并具有Jagged1、Jagged2、DLL1、DLL3及DLL4多種配體，其中Notch1受體主要在腸道中分布，Jagged1在血管發生、分化及成熟過程中發揮調節作用，受體與配體結合并通過一系列的信號傳導發揮其生理效應[14-15]。有研究表明，Notch信號通路在結腸炎癥持續不斷發展中有一定的參與[16-17]，在巨噬細胞活化的調控中發揮了重要的作用，巨噬細胞中NF-κB的激活也可受Notch的調節，同時又能調節NLRP3炎癥小體的激活。Notch、NF-κB、NLRP3炎癥小體形成了信號傳導通路，促進巨噬細胞活化、炎癥因子釋放，進而加重炎性反應[18-19]。美沙拉秦是臨床上治療UC的常用藥，其對腸壁的炎性反應有顯著的抑制作用，可以抑制前列腺素的合成和炎癥介質白三烯的形成，改善腸黏膜的炎性反應[20]。

UC屬中醫學久痢、腸澼、下利、滯下等范疇，外感濕熱邪毒、飲食不節、情志失調等是其發生的主要病因，而大腸濕熱毒蘊是其反復發病的宿根[21]。明·張景岳《景岳全書》中指出：“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢中最大關系，若四者不明，則殺人甚易也。”UC患者脾胃本虛，加之平素飲食不慎，感受外邪，損傷脾胃，運化失司，濕濁內生，日久蘊而化熱，濕熱留滯大腸，氣血壅滯，腸絡損傷，血敗肉腐化為膿血，濕熱、瘀毒相互影響，難以祛除，導致病情纏綿，反復發作。我們所用止痢斂瘡法中藥方是由《傷寒論》中白頭翁湯加減而來，方中生地榆涼血止血，消腫斂瘡；馬齒莧、白頭翁、秦皮涼血止痢，清熱止血；黃柏燥濕解毒；仙鶴草收斂止血，止痢止瀉；薏苡仁健脾排膿，清熱化濕；白及生肌止血，收斂消腫。諸藥合用，共奏清熱化濕、涼血止痢、斂瘡生肌之功。另外，通過中藥直腸內給藥可使藥物直接作用于病灶，不僅可以提高藥物的利用度，而且還可以減少患者胃腸道負擔，減少藥物的不良反應[22]。現代藥理學研究表明，白頭翁湯可明顯減輕UC模型小鼠結腸黏膜的損傷及相關免疫功能的紊亂狀態，降低TNF-α及IL-6水平，促進腸道黏膜修復[23]。

本研究結果顯示，治療組療效明顯優于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫癥狀腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重及口干口苦口臭評分均低于對照組(P<0.05)，DAI評分、結腸鏡表現評分及組織病理評分均低于對照組(P<0.05)，病變結腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRAN和蛋白表達水平均低于對照組(P<0.05)。提示止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型UC療效確切，可明顯改善患者中醫癥狀表現，抑制病情活動，促進黏膜修復，減輕炎性反應，其作用機制可能與下調Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRNA表達，抑制其蛋白表達，阻斷Notch及TLR4/NF-κB信號通路有關，且操作簡單，不良反應少，值得臨床推廣應用。