臨床藥師在醫療機構藥學服務過程中的服務策略探討

黃 瀚,李仕劍,劉世坤

(1 湖南食品藥品職業學院，長沙 410208；2 中南大學湘雅三醫院藥劑科，長沙 410013)

醫療機構藥學服務是指醫療機構藥學專業技術人員為保障患者用藥安全、優化患者治療效果和節約治療費用而進行的相關服務，旨在發現和解決與患者用藥相關的問題[1]。臨床藥師是醫療機構進行藥學服務的主體，服務對象主要包括醫師、患者、護理工作者。因為學識、能力、年齡、職稱等的不對等性，不同類型的服務對象對藥學服務的理解有很大差異性，從而影響臨床藥師的服務質量和產出，同時也容易產生職業倦怠[2-3]。因此在臨床藥學服務過程中，針對不同服務對象采取不同的服務策略，有的放矢地開展臨床藥學服務，對提升臨床藥師的身份認同和自我成就感有十分重要的意義。

1 以醫師為服務方時的藥學服務策略

總體來講，國內各級各類醫療機構臨床藥師的職稱、學歷水平與醫師相比較差距較大[4]，臨床藥師難以獲得醫師，特別是高資歷的醫師信任及認可，部分臨床藥師可能僅從事藥學信息收集、藥事管理、藥房管理等工作，參與臨床的機會很少[3]。因此針對醫師的藥學服務，應從醫師與臨床藥師知識結構差異性入手，充分發揮主觀能動性，由簡到難循序漸進，從專業性合理用藥、安全用藥的藥學信息服務開始，獲得信任及認可后，或可受邀參與藥學監護、專科查房、復雜臨床用藥方案制定，規避用藥風險，從而整體提升醫療機構合理用藥、安全用藥水平。

用藥風險主要表現在治療效果和安全性兩方面，發生在單品種給藥和聯合用藥過程中，包括可控和不可控風險。單品種給藥的用藥風險主要與藥物的劑型選擇、藥物的藥理作用和用藥者個體體質等有關，而聯合用藥的風險主要與藥物配伍禁忌和藥物相互作用有關，表現為藥效學上的協同與拮抗作用。安全用藥風險防控服務可通過以下方式展開。

1.1 單品種給藥安全用藥風險防控藥學服務策略

1.1.1藥物劑型應用風險的藥學服務策略

多數醫師特別是年輕醫師對藥物劑型及應用的知識了解甚少，對藥物不同劑型的應用偏感性，知其然而不知其所以然，處方或醫囑中常識性錯誤經常性出現，筆者經常接觸到各級各類醫院，會出現如硝苯地平控釋片(60 mg/片)，30 mg/次；阿司匹林腸溶片腸溶片(100 mg/片)，50 mg/次等錯誤案例。因此，向醫師特別是年輕醫師提供藥物劑型應用常識服務，保障有效、安全用藥非常重要。作為臨床藥師應主動向醫師特別是年輕醫師，以卡片、微課動畫或其他形式快速科普藥物劑型的相關知識。如上述腸溶片、緩控釋片(膜控制型或滲透泵型)，如果掰開服用，會破壞其腸溶、緩控釋膜結構，如同普通制劑方式快速釋藥，會引發用藥風險，即不良反應發生率增加；如骨架型、微囊和微粒型等緩控釋片可掰開服用，但不能咀嚼或碾磨。另外，臨床藥師還可以將本醫療機構各專業科室常用藥物的常用制劑歸納列表(定期更新)，從專業角度解釋某藥某劑型的應用方法、用藥注意事項，發放給各科室醫師，開啟臨床藥師-醫師溝通的橋梁，獲得醫師的專業認同。

1.1.2藥理作用及其他因素引發的用藥風險防控服務策略

單品種給藥在醫療機構處方和醫囑中很少見，但單品種安全用藥是用藥風險防控的基礎。與醫師相比較，臨床藥師一般欠缺扎實的生理學、病理學、病理生理學等基礎知識。因此要針對醫師提供單品種給藥風險防控方面有效的藥學服務，臨床藥師首先要夯實臨床基礎知識，以各科室重點品種監控為主，通過定期提醒醫師的模式進行用藥風險防控。

各品種安全風險的提醒服務，在做法上可采取圖1和圖2的單品種給藥警示模式，即一目了然的用藥警示會使醫師對臨床藥師藥學服務能力的認可度進一步提升。

圖1 氫氯噻嗪安全用藥警示模式

圖2 阿侖膦酸鈉安全用藥警示模式

1.2 聯合用藥安全風險防控服務策略

聯合用藥如前述發生藥物相互作用，藥物效應表現為拮抗、協同和相加，在形式上包括單向、交互和多向影響；過程上包括直接和間接拮抗與協同，直接拮抗或協同如同一受體的激動劑與拮抗劑、抗菌藥物與活菌制劑、胃腸動力藥與解痙藥、抗代謝藥與降血糖藥等；間接拮抗或協同如藥效學上的二重感染和維生素缺乏癥等，藥動學上吸收、分布、生物轉化和排泄過程中的影響與相互影響等。

聯合用藥安全風險防控復雜，存在諸多的已知和未知的安全用藥風險點，醫師雖對聯合用藥存在的用藥風險有一定的認知，但其知識結構遠不能滿足安全用藥的需要，因此臨床藥師聯合用藥安全風險防控服務上有一定話語權，做法上以提供聯合用藥安全用藥信息為主，同時應主動參加臨床查房，注重后效評價，監測藥物不良反應(adverse drug reaction，ADR)。聯合用藥安全用藥信息的服務，如前述聯合用藥安全用藥風險防控，可以各科室重點品種監控為主，可采取如圖3模式，按藥效學和藥動學過程，簡單明了地向醫師提供聯合用藥風險警示。但需要注意此圖信息量大，對臨床藥師的能力要求高。

圖3 奧美拉唑聯合用藥主要風險警示模式

2 以護理人員為服務方時的藥學服務策略

護理人員是治療方案、醫囑的重要實施者，也是患者或患者家屬接觸最直接、最頻繁的醫護工作者。護理人員的行為可明顯影響藥物的治療效果,但護理人員平時忙于日常護理工作，藥學服務的意識普遍較低，且多數護理人員是通過藥品說明書獲得本科室藥物的相關知識，護理人員對患者用藥知識產生疑問時，很少有人會咨詢藥師[9]。因此臨床藥師針對護理人員的藥學服務策略，主要應從兩方面入手：一是提升護理人員的藥學服務意識，二是要提升護理人員藥學服務能力。

2.1 護理人員藥學服務理念提升服務策略

提升護理人員藥學服務理念方式和方法有很多，如臨床藥師加強與護理人員的溝通交流，宣講藥學服務理念等[9]。但筆者認為，若以臨床藥師與護理人員的差異性知識結構為立足點，在與護理人員充分溝通的基礎上，通過設計一些關于安全合理用藥帶誘導性質問題的問卷，如“你認為×××腸溶片應該飯前服還是飯后服→若是飯前(飯后)服，對藥物作用有何影響”“你認為×××分散片最佳適應人群是？→該分散片最佳服用方法？→該分散片若非最合適方法服用對患者有何影響？”等。透過問卷問題，最終將護理人員的思維帶入正確給藥場景，達到提升護理人員的藥學服務理念目的。

2.2 護理人員藥學服務能力提升服務策略

護理人員特別是新入職的護理人員,藥學服務能力有很大的提升空間，提升護理人員藥學服務能力，臨床藥師可從以下幾方面著手：① 可通過如圖1～3 模式，向護理人員提供該科室重點用藥品種或新進品種安全用藥警示信息，相關用藥警示信息可借助QQ、微信或其他網絡學習教育平臺進行推送，新進品種可在護理部張貼相關信息。② 在具體藥物劑型特別是新劑型使用上，應采用培訓演示+現場操作的方式進行。主要原因在于護理工作屬于典型的技術+技能型工作，很多劑型的使用如各種氣霧劑、胰島素筆、透皮給藥系統、分散片等，需要護理人員向患者或其家屬演示使用操作，直到患者或其家屬能正確使用為止。③ 可就一段時間內，該科室護理人員的執行醫囑過程中的一些差錯進行復習回顧，對一些差錯進行警示，如需要避光使用的藥物(如硝普鈉等)未加避光紙包裹或中途拆掉包裝、未按醫囑tid、未嚴格執行q8h的規范等。

3 以患者及其家屬為服務方的藥學服務策略

患者及患者家屬是臨床藥師最重要、最直接的藥學服務對象，是保障合理用藥、安全用藥最關鍵的環節，關于臨床藥師針對患者及患者家屬的藥學服務策略或方式國內外研究較多。見圖4。

圖4 針對患者的藥學服務模式

4 結語

總之，臨床藥師應充分發揮自身的專業優勢[10]，在充分掌握重點監控品種藥品信息、藥效學、藥動學、安全性評價和用藥方法的基礎上，加強與醫生、護理人員多渠道、多形式溝通，針對不同的服務對象采取不同的服務模式和服務策略，在藥學服務實踐中不斷提高臨床藥師在醫療過程中的作用和地位。筆者相信只有這樣才能在藥物治療過程中保證有效用藥、合理用藥和安全用藥。