剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的經(jīng)陰道超聲診斷效果分析

李紅蓮

福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院超聲科，福建南平 353000

近年來， 隨著國家計劃生育政策的不斷開放與實施， 既往具有剖宮產(chǎn)分娩史的女性加入到二胎的隊伍中， 雖然隨著醫(yī)療手段的不斷完善提高了剖宮產(chǎn)術分娩的安全性， 但是其在產(chǎn)婦的二次分娩中應用剖宮產(chǎn)術所帶來的安全問題也日益凸顯， 特別是首次剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦再次妊娠將面臨子宮瘢痕妊娠的風險。 對于子宮瘢痕妊娠孕婦來說這也是一種比較嚴重的剖宮產(chǎn)術遠期并發(fā)癥， 如若不能及時有效處理容易對患者的生命健康產(chǎn)生嚴重威脅[1]。 針對子宮瘢痕妊娠患者進行及早明確診斷， 有助于為其治療方案和后續(xù)康復方案的擬定提供重要的參考依據(jù)。 該文隨機選取2017 年4月—2019 年7 月該院收治的57 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者作為該次研究對象， 著重探究在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者中通過應用經(jīng)陰道超聲進行診斷的臨床價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院57 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。 患者均經(jīng)由臨床診斷或手術病理結果得以確診；年齡22～41 歲，平均年齡（29.2±0.3）歲；孕次2～5 次，平均（3.4±0.2）次。納入標準：①女性患者均伴有少量陰道出血、腹部疼痛、月經(jīng)停止等情況；②尿妊試驗陽性、絨毛膜促性腺激素呈現(xiàn)顯著升高趨勢。 該次研究內(nèi)容通過該院醫(yī)學與倫理研究會審核， 患者對研究內(nèi)容完全了解且簽署知情同意書。 排除標準：經(jīng)超聲檢查明確孕囊位置較高，且后續(xù)觀察確診為非瘢痕妊娠者。

1.2 方法

入組患者分別進行經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查，運用彩色多普勒超聲儀（飛利浦IU-22、東芝SSA-770A、GE VOLSON E8），陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率為3.0～5.0 MHz，患者檢查前保持膀胱適度充盈，首先接受經(jīng)腹部彩超檢查，針對疑似情況者需要徹底排空膀胱后繼續(xù)實施經(jīng)陰道經(jīng)陰道超聲檢查，著重對下內(nèi)容檢查和記錄，包括妊娠囊的著床部位，與前次剖宮產(chǎn)瘢痕之間的關系，同時對于妊娠囊的大小、形狀、內(nèi)部是否有胚芽、是否有心管搏動、是否有卵黃囊以及妊娠囊周邊的血流分布范圍等相關情況詳細觀察并記錄，對于子宮瘢痕的厚度，與膀胱的距離和宮腔宮頸情況等進行詳細記錄。

1.3 觀察指標

以患者的臨床診斷（具有剖宮產(chǎn)術史、 尿β-HCG檢測結果呈陽性、 婦科檢查提示子宮峽部膨大且宮頸無變化）結果或手術病理結果作為“金標準”，比較經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠患者中的診斷準確率與誤診率， 并統(tǒng)計兩種診斷方式在患者瘢痕肌層厚度、 滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)中的測量結果以及在孕囊類型中的診斷準確性，分為孕囊部分突入型：及宮腔下段顯示存在孕囊，并突入至瘢痕處；完全突入型：依據(jù)超聲圖像可見形態(tài)完整孕囊， 孕囊處于子宮前壁的肌肉層；；混合型：超聲圖像提示子宮膨大，且子宮腔內(nèi)存在不規(guī)則回聲[3]。

診斷準確率=確診例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，誤診率=（總例數(shù)-確診例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的表達方式為（），采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹部超聲與經(jīng)陰道超聲的診斷準確率

經(jīng)陰道超聲在患者中的診斷準確率為96.49%（55/57），誤診率為3.51%（2/57），腹部超聲的診斷準確率為85.96%（49/57），誤診率為14.04%（8/57），組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.946，P＜0.05）。

2.2 兩種檢查方式的臨床征象檢測結果

經(jīng)陰道超聲在患者瘢痕肌層厚度、 滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)中的測量結果均高于腹部超聲， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩種檢查方式的臨床征象檢測結果對比[n(%)]

2.3 兩種檢查方式在孕囊類型中診斷準確性

病理結果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型32 例、混合型9 例；腹部超聲結果提示孕囊部分突入型12 例、完全突入型27 例、混合型8 例，10 例未明確診斷。 與病理結果相比，腹部超聲診斷準確率82.46%（47/57）；經(jīng)陰道超聲結果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型31 例、混合型8 例，2 例未明確診斷，診斷準確率為96.49%（55/57）。 腹部超聲、陰道超聲對孕囊類型的診斷準確率對比， 差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.961，P=0.015）。

3 討論

現(xiàn)階段， 關于剖宮產(chǎn)手術后產(chǎn)生子宮瘢痕妊娠情況的主要機制還未能完全明確， 比較公認的假說為以下幾種：①竇道與壁龕假說：剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕憩室的形成， 局部空間形態(tài)的改變更有利于受精卵的著床；②滋養(yǎng)細胞行為生物學假說：剖宮產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜的損傷，對著床不利，或影響受精卵的運行，錯過最佳著床時間， 從而使滋養(yǎng)細胞入侵子宮前壁下段瘢痕處的細胞外基質(zhì)，從而導致瘢痕妊娠的形成；③損傷與炎癥反應假說： 剖宮產(chǎn)術后瘢痕處具有某些慢性炎性因子對受精卵有一定的趨化作用， 使受精卵更容易著床在子宮的瘢痕組織上。

根據(jù)超聲聲像圖的特征瘢痕妊娠可以分為四型：Ⅰ型妊娠囊邊緣位于瘢痕處；Ⅱ型妊娠囊陷入瘢痕；Ⅲ型位于瘢痕內(nèi)的妊娠囊凸向膀胱；Ⅳ型位于瘢痕內(nèi)的妊娠囊無正常結構呈復雜的混合回聲。

由于患者對于該疾病的認知缺乏， 致使疾病的早期診斷率較低，而延誤了患者的治療時機，這對于患者的身心健康也將產(chǎn)生較大影響， 因而做好子宮瘢痕妊娠患者的早期臨床診斷工作具有重要的價值[2]。 腹部超聲是對子宮瘢痕妊娠患者進行檢查的常用方式， 能夠?qū)崿F(xiàn)對瘢痕妊娠位置、 宮頸情況、 盆腔情況等整體顯示，然而其分辨力相對較差，并且容易受到患者腹壁厚度以及膀胱充盈狀態(tài)等因素影響， 特別是在對于患者妊娠部位處子宮肌層厚度進行測量時， 存在著較大的誤差情況，因此其臨床應用受到一定限制[3]。 經(jīng)陰道超聲檢查中利用陰道探頭對患者妊娠部位進行全面掃查，可更好的獲取清晰的超聲圖像，和常規(guī)的腹部超聲檢查方案相比，采用經(jīng)陰道超聲其頻率更高，有利于擴大對病變部位的掃描范圍， 同時也能夠清晰地顯示患者子宮肌層以及滋養(yǎng)層的血流信號情況， 有助于提升患者的診斷價值。 熊明濤等人[4]通過回顧性分析268 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者臨床資料可知， 經(jīng)陰道超聲對其病情診斷符合率為93.3%（250/268）。 從該次的研究結果來看， 患者分別應用腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查兩種方式， 經(jīng)陰道超聲在患者中的診斷準確率為96.49%，腹部超聲的診斷準確率為85.96%，并且經(jīng)陰道超聲在患者瘢痕肌層厚度、 妊娠囊位置以及滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)等方面的顯示率均高于腹部超聲，此結論與熊明濤等人研究結果相符。 進一步提示對于剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者的診斷采用經(jīng)陰道超聲的方式能夠進一步提升患者的診斷價值， 有利于為臨床醫(yī)生的治療方案擬定提供重要的參考依據(jù)， 這對于提升患者的治療價值以及改善預后等均具有重要的促進作用[5]。 對于確診的瘢痕妊娠患者來說在為其制定治療干預措施時應嚴格依據(jù)患者的超聲檢查結果所明確的類型和具體侵襲范圍來對治療方案進行計劃和調(diào)整，例如針對妊娠囊無顯著侵入瘢痕患者可于超聲輔助下行清宮術，這有利于在短時間內(nèi)取得良好的止血效果，并實現(xiàn)保留患者子宮的治療價值。 并且針對患者是否可以開展清宮術治療， 還需結合其經(jīng)陰道超聲的評估結果所提示的患者子宮前壁瘢痕位置處肌層的實際厚度等相關臨床指標為依據(jù)， 針對子宮肌層嚴重變薄患者，清宮術則是其絕對的禁忌證。

然而在經(jīng)陰道超聲診斷過程中， 還需要注意操作技巧的運用。 該次的研究中發(fā)現(xiàn)具有瘢痕位置肌層回聲情況者，若并無典型臨床聲像圖特征，同時存在妊娠物和膀胱之間的子宮肌層變薄情況， 則無法對邊界實現(xiàn)仔細的辨認， 然而可以在患者瘢痕所處于肌層區(qū)域發(fā)現(xiàn)具有比較豐富的血流信號， 并且從整體來看血流頻譜呈現(xiàn)為低阻狀態(tài)， 通常情況下也不會在患者宮頸區(qū)域產(chǎn)生比較典型的異常狀況。 針對早期瘢痕妊娠患者的臨床診斷中，若其具有典型超聲圖像特征，通常來說診斷難度并不高， 然而若患者就診時間具有差異性或者患病早期并未進行超聲檢查， 那么首次進行超聲檢查時患者可能并無典型超聲圖像特征， 這也是造成誤診發(fā)生的主要原因，所以對于早孕期女性，特別是既往具有剖宮產(chǎn)史者，以及伴隨著陰道不規(guī)則出血情況，則應警惕瘢痕妊娠，并及早進行診斷和確診[7-8]。 同時在針對瘢痕妊娠患者檢查過程中， 還需要與相關臨床癥狀以及體征比較相似的疾病進行有效鑒別對比， 比較典型的臨床疾病，例如流產(chǎn)不全或者宮頸不妊娠等[9-10]。除此之外，若檢查期間具有可疑情況，在條件允許的狀態(tài)下也可結合患者人絨毛促性激素水平指標的測定來進一步進明確診斷和鑒別[11-12]。

綜上所述， 針對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者行經(jīng)陰道超聲診斷的準確率較高， 具有較高的臨床應用價值。