超聲輔助對股靜脈置管CRRT 質量的影響

葉華光

廈門市第三醫院ICU，福建廈門 361100

相比于傳統的解剖學定位，超聲引導/輔助能增加深靜脈置管成功率和安全性[1-4]。 基于這些證據，2012 年的KDIGO 及之后的指南均推薦超聲在深靜脈置管的應用[5-6]。超聲引導已經成為頸內靜脈置管的常規，然而，由于股靜脈置管相對較低的風險性， 超聲引導所帶來的獲益并沒有超出它所造成的負擔[4,7]。很多醫生仍然喜歡采用體表定位進行股靜脈穿刺置管。腎臟替代治療（RRT）是中心靜脈置管的一項重要指征。

廈門市第三醫院急診醫學部應用CRRT 技術已近10 年。多采用體表定位的股靜置管進行CRRT。在工作中發現部分患者CRRT 頻繁出現動脈端壓力 （PA）報警，管路的壽命明顯縮短，考慮這部分患者CRRT 管路壽命縮短可能與置管的質量有關。 自2018 年3 月起，該科所有的股靜脈血透管均采用超聲輔助。 現今，改變置管技術已近1 年，回顧性比較2017 年1 月—2018 年2 月37 例患者80 套CRRT 管路和2018 年3—12 月32 例患者82 套CRRT 管路運行情況。比較超聲引導對CRRT 的管路壽命及相關指標、 治療過程中PA 報警次數及液體實際清除情況是否存在影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將37 例超聲介導的經股靜脈行CRRT 的患者納入研究組，其中有2 例因24 h 內死亡，2 例因24 h 內轉院而中斷RT，1 例并嚴重出血傾向未使用抗凝因而剔除，實際納入32 例；為減少如封管液、護理等混雜影響因素，只有置管后72 h 內的CRRT 循環納入比較，可參與比較的CVVH 循環88 套，其中6 套CVVH 循環與血液灌流串聯被剔除， 實際參與比較的CVVH 循環82套。 另外回顧性收集2017 年1 月—2018 年2 月共45例于該科經股靜脈置管行CRRT 的患者資料納入對照組， 其中有3 例 于CVVH 進 行24 h 內死 亡，2 例 于CVVH 進行24 h 內自動出院，3 例未使用抗凝，因而剔除，實際納入37 例；可納入比較的CVVH 循環84 套，其中4 套CVVH 循環因與血液灌流串聯被剔除， 參與比較的CVVH 循環80 套。 比較的指標包括：每一套CVVH 循環管路的運行壽命， 運行期間動脈端壓力（PA）報警的次數，每套管路液體清除目標與實際液體清除的差距。 因為CRRT 濾器的效能在持續進行24 h后明顯下降， 該科室習慣于將外出影像學檢查等需要中斷CRRT 的干預放在CRRT 進行24 h 及之后進行。由于該研究為回顧性分析， 不能完全確定哪些CRRT循環是因為例為干預而停止的，為避免偏移，對于兩組資料中血濾管路壽命＞24 h 的，均按24 h 計以納入比較。

1.1.1 靜態超聲引導的股靜脈置管 該科使用床旁彩超機及棉簽、 記號筆對需要置管的患者采用靜態超聲引導下深靜脈置管，遵循以下操作流程：

①患者取平臥位，充分外展、外旋穿刺肢體。 適度約束制動，防止因患者活動肢體而造成定位錯誤。

②床旁彩超檢查穿刺部位是否存在深靜脈血栓。

③彩超檢查常規穿刺位置股動靜脈是否重疊、交叉，并嘗試進一步調整肢體位置。 短軸截面上確認股靜脈中軸與動脈中軸的距離，股靜脈中軸與皮膚的距離。

④在短軸截面上使用棉簽探壓以判斷股靜脈中軸在體表的投影，并予記號筆標記。 延股靜脈長軸間隔約1 cm 做一體表標志點。 至少做4 個標志點以描繪股靜脈中軸的體表投影。

⑤予復方氯已定消毒、最大化無菌屏障、局麻。 穿刺針延標記線進針，進針與皮膚呈30～45°，根據股靜脈深度適當調節進針角度。

⑥操作完成后物品歸位，患者恢復原本體位、解除約束。

1.1.2 材料及設備 超聲設備采用GE Vivid q 床旁彩超診斷儀； 床旁持續腎臟替代治療使用費森尤斯MultiFiltrate 急性透析和體外血液治療儀； 深靜脈透析管均采用：ARROW CU-22122-F 雙腔血液透析用中心靜脈導管套件；濾器均采用費森尤斯Ultraflux AV600S空心纖維血液透析濾過器； 血液凈化管路均采用費森尤斯MultiFiltrate Cassette 連續性血液凈化管路。

1.2 統計方法

選用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，行t 檢驗；呈非對稱分布的資料采用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用曼-惠特尼秩和檢驗，計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組 （超聲引導置管組） 的患者男性比例為78.12%，平均年齡(55.22±3.31)歲，就診時平均Apache-2評分為(23.47±1.07)分，形成符合比較條件的CRRT 管路共82 套， 其中77 套管路采用局部枸櫞酸抗凝，5 套采用肝素抗凝。 2017 年1 月—2018 年2 月該科室符合條件納入比較的對照組男性比例67.57%， 平均年齡(54.89±2.68)歲，就診時平均Apache-2 評分為(21.81±0.78)分，形成符合比較條件的CRRT 管路共80 套，其中73 套循環采用局部枸櫞酸抗凝，7 套采用肝素抗凝。兩組間的基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況及結果

研究組每套CRRT 管路運行期間PA 報警次數的中位數是4 次，四分位數間距是3 次；對照組每次CRRT 運行期間PA 報警次數的中位數是9 次， 四分位數間距是8 次，采用曼-惠特尼秩和檢驗比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

研究組每次CRRT 運行壽命的中位數為：22.5 h，四分位數間距是6 h；對照組每套CRRT 管路運行壽命的中位數為：16 h，四分位數間距是10.63 h，采用曼-惠特尼秩和檢驗比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

研究組每套CRRT 管路實際清除液體量與目標清除液體量之間的差異的中位數為50 mL，四分位數間距為150 mL； 對照組每套CRRT 管路實際清除液體量與目標清除液體量之間的差異的中位數為225 mL， 四分位數間距為400 mL。采用曼-惠特尼秩和檢驗比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

研究組相比較于對照組， 每套CRRT 管路運行期間的PA 報警次數更少，運行壽命更長，實際清除液體量與目標清除液體量之間的差異更小。 這不僅僅是平均水平上的差異， 超聲輔助置管組3 項比較指標的離均程度也更小。

3 討論

CRRT 應用于重癥領域已有40 多年歷史， 占危重患者初始腎臟替代治療措施的75%以上[8]。 然而，CRRT 的整體質量卻不甚理想[9]。CRRT 的治療目標與實際達成的治療劑量間總存在著較大差距[10]。管路提前出現血塊堵塞是造成治療目標難以達成的主要原因之一[11]。因血濾管路狀態不良造成RT 循環中斷及管腔內湍流是造成管路內血塊提前形成的主要原因之一[12]。雖然股靜脈相對于頸內靜脈的解剖變異較小， 有較高的體表定位穿刺成功率和較高的安全性， 但個體間仍然存在變異、體位、容量狀態等因素影響著穿刺血管的位置和管徑[13]。超聲通過二維圖像能為穿刺操作者提供目標血管切實的三維位置信息， 理論上可最小化置入管路與目標血管的夾角，避免了負壓抽吸時管路進一步彎曲、扭結。

許多研究均證實， 實時超聲引導或超聲輔助的中心靜脈置管比體表定位的深靜脈置管在成功率上有優勢。 有研究進一步比較了超聲輔助與實時超聲引導之間的優劣時卻得出矛盾的結果[6,14]。 然而，相對于超聲輔助置管， 實時超聲引導需要為實現無菌條件而增加的設備及院感管控要求； 超聲顯示器必須放置在穿刺者的正前方， 確保穿刺者能同時觀察到顯示屏與穿刺部位， 實際工作中危重患者周圍的空間常被多種搶救設備所占據。 實時超聲定位存在著較多時間和人力上的屏障，限制了其臨床上的應用。 由于更便于實施，該科選用靜態超聲輔助的技術來嘗試改進CRRT 的質量。

目前關于超聲引導/輔助對深靜脈置管優勢的證據多是來源于頸內靜脈置管和鎖骨下靜脈置管， 而超聲引導或超聲輔助的股靜脈置管與體表定位之間的比較則十分有限[4,6]。雖然股靜脈不是血液透析管路推薦的首選位置，但危重患者搶救中，上腔靜脈附屬的中心靜脈常留作血流動力學監測， 股靜脈仍是血液透析置管的重要位置。 該研究ICU 的回顧性數據的對比顯示：超聲輔助組不僅更少出現PA 報警， 管路的運行壽命更長，液體實際清除與目標間的差距更小，而且其離散程度也小于對照組。這提示超聲輔助除了能改善股靜脈置管后的CRRT 質量，同時也可能是重要的質量控制手段。