依托咪酯誘導麻醉在重癥瓣膜置換手術中的應用研究

王培營

郾城區人民醫院，河南 漯河 462300

重癥瓣膜置換術患者因瓣膜功能受損嚴重，致使心血管儲備功能減退，心功能受限明顯，導致患者對麻醉耐受性下降，術中容易出現血流動力學波動，影響手術進程［1］。因此，選擇合適的麻醉藥物至關重要。依托咪酯屬短效催眠藥，對循環系統、呼吸系統等作用較小，常被用于心功能較差的休克或創傷患者的全麻誘導中［2］。本研究分析依托咪酯誘導麻醉在重癥瓣膜置換術中的應用效果，從而為此類患者麻醉方案的選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年5月于我院行重癥瓣膜置換術的84例患者臨床資料，根據麻醉誘導藥物的不同分為2組，各42例。對照組男22例，女20例；年齡46～75歲，平均（63.27±4.08）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級［3］：Ⅲ級25例，Ⅳ級17例。觀察組男24例，女18例；年齡45～76歲，平均（63.39±4.51）歲；ASA分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級16例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①具有心臟瓣膜置換術指征；②患者臨床資料完整；③美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級［4］Ⅲ-Ⅳ級；④治療前未服用抗凝、止血類藥物。（2）排除標準：①嚴重器質性疾病者；②嚴重胸膜粘連、縱膈纖維增厚患者；③中樞系統、血液系統、呼吸系統病變者；④全麻禁忌癥患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組入室后，給予丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H 20123318，規格：50 mL :1.0 g）1.8 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H 20054171，規格：1 mL :50 μg）0.2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H 20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg，顯效后行氣管插管并連接呼吸機。術中吸入1%～3%吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H 20080681，規格：100 mL），以1 μg/（kg·min）的速率持續泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H 20030197，規格：1 mg），同時根據需要加用0.03 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數40～60。

1.3.2 觀察組入室后，給予依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL :20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，顯效后行氣管插管并連接呼吸機。術中麻醉維持用藥與對照組一致。

1.4 觀察指標

（1）血流動力學：比較兩組誘導前（T0）、誘導后5 min（T1）、插管時（T2）、插管后5 min（T3）平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）復蘇情況：比較兩組蘇醒時間、重癥監護室停留時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學

兩組T1、T3時MAP、HR水平均下降，但觀察組較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組T2時MAP、HR水平高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T0、T2時MAP、HR水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T2時MAP、HR水平高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學對比（±s，n=42）

表1 兩組不同時間血流動力學對比（±s，n=42）

注：與同組T0時對比，aP＜0.05。

2.2 復蘇情況

觀察組蘇醒時間早于對照組，重癥監護室停留時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者復蘇情況對比（±s，n=42）

表2 兩組患者復蘇情況對比（±s，n=42）

3 討論

心臟瓣膜病變主要病理機制為血流在左心系統受阻，造成淤積在肺循環的血流量增加、射入體循環的血流量減少，繼而導致體、肺循環阻力指數不斷升高，心臟指數及每搏指數不斷下降［5,6］?，F階段，針對內科治療無效的重癥患者，臨床多通過瓣膜置換術幫助其改善心功能，提高生存質量。而為穩定患者血流動力學、減輕術中應激反應，合理選擇對循環影響輕微的誘導藥物尤為重要。

丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，可通過作用于γ-氨基丁酸（GABA）A型受體，激發氯離子內流，繼而造成細胞膜超極化［7］。同時，該藥可通過GABA B型受體與鈣、鉀離子通道耦合，阻礙突觸前膜遞質的釋放，進而避免中間神經元過度興奮，達到鎮靜、鎮痛的效果［8］。但值得注意的是丙泊酚對循環系統有較強抑制作用，可在抑制心肌的同時直接擴張外周血管，引發低血壓，從而加重心臟瓣膜置換術患者心肌缺血、缺氧癥狀，誘發惡性心律失常，影響預后［9,10］。

本研究顯示，兩組T1、T3時MAP、HR水平均下降，但觀察組較高；對照組T2時MAP、HR水平高于T0時；觀察組T0、T2時MAP、HR水平相比，差異較小；對照組T2時MAP、HR水平高于觀察組；觀察組蘇醒時間早于對照組，重癥監護室停留時間短于對照組，表明依托咪酯誘導麻醉在重癥瓣膜置換術中應用效果較好，可穩定患者血流動力學，促進其術后恢復。分析原因在于，依托咪酯能夠可逆性提升GABA A型受體活性，促使氯離子通道開放，進而阻礙突觸傳遞以及神經沖動的傳導，產生催眠效果［11］。同時，該藥可通過作用于α-2B腎上腺素能受體，引發血管收縮，繼而減輕循環負荷，穩定血流動力學，促進患者術后恢復［12］。由于依托咪酯對自主神經系統影響較小，不會引起組胺釋放，故其可在降低外周及冠狀血管阻力的同時，保護心房功能，調節心排血量［13,14］。但依托咪酯也具有一定的不良作用，其分子結構中的氮元素可與細胞色素酶活性位點的含鐵血紅素共價結合，從而抑制11β-羥化酶活性，阻礙類固醇生成，影響腎上腺皮質功能［15］。但由于持續時間短、作用較輕微，故不會對手術進程及患者預后造成較大影響。

綜上所述，依托咪酯誘導麻醉在重癥瓣膜置換手術中應用效果較好，可穩定患者血流動力學，促進其術后恢復，值得推廣使用。