甲醛消毒穿刺針預防經直腸前列腺穿刺術后感染的作用

蔡 海， 林民毅， 許 寧， 黃金杯， 鄭清水， 孫雄林， 薛學義

超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術(transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TRUS-PB)是目前診斷前列腺癌的標準方法之一。歐美每年完成超過100萬例的TRUS-PB[1]。因穿刺針受直腸內細菌污染，TRUS-PB術后可能發生各種各樣的感染并發癥，包括無癥狀性菌尿、泌尿道感染、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎、菌血癥，甚至嚴重的膿毒血癥，且發生率逐年升高[2-4]。為降低感染并發癥的發生率，筆者采用甲醛對穿刺針進行消毒，并收集同期采用不同穿刺針消毒方式患者的臨床資料進行對比，分析采用不同消毒方式對術后感染并發癥發生率的影響，進一步探討與穿刺后感染相關聯的因素，探索TRUS-PB術后感染的預測因子。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2015年1月-2020年5月就診并采用TRUS-PB的可疑前列腺癌患者621例，年齡(68.3±8.0)歲。根據穿刺針的消毒方式(每穿完1針，穿刺針表面分別使用生理鹽水、甲醛或碘伏溶液進行浸泡消毒)，分為對照組(n=150)、甲醛組(n=225)與碘伏組(n=246)，3組患者的臨床資料詳見表1。患者穿刺前均行直腸指診(digital rectal exam，DRE)，測定血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)，并行前列腺彩超及MRI平掃+增強檢查。所有患者穿刺前均簽署知情同意書。

納入標準參照《前列腺穿刺中國專家共識》中的活檢指征[5]：(1)直腸指檢發現結節或MRI發現異常信號，任何PSA值。(2)經直腸超聲檢查發現前列腺低回聲結節或MRI檢查發現異常信號，任何PSA值。(3)PSA>10 mg/L，任何游離PSA/總PSA(free/total prostate-specific antigen，fPSA/tPSA)和前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density, PSAD)值。(4)PSA 4～10 mg/L，fPSA/tPSA異?；騊SAD值異常。排除標準：(1)處于急性感染期或發熱期。(2)有高血壓危象。(3)處于心臟功能不全失代償期。(4)有嚴重出血傾向的疾病。(5)處于糖尿病血糖不穩定期。(6)有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。(7)資料信息不完整者。

1.2方法

1.2.1穿刺前準備 常規行凝血功能檢查及血、尿常規，排除凝血功能障礙、血尿和尿路感染；停用抗凝藥1周以上并已轉換為低分子肝素治療；高血壓病患者術前血壓需控制至正常水平(<140/90 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)；糖尿病患者需控制血糖于正常范圍或適當水平(<11.1 mmol/L)；并發疾病多、免疫力低下的患者應進行綜合治療，加強營養，提高免疫力。穿刺前2 h，常規口服喹諾酮類抗生素(左氧氟沙星0.1 g)1次進行預防性抗感染，若術前合并泌尿系感染(已控制，即穿刺前1周內復查2次尿常規均正常，尿液細菌培養陰性)[6]，根據感染時尿液細菌培養結果選用抗生素進行預防性抗感染。穿刺前一日開始流質飲食，手術當日中午可進食少量流質，午餐后采用20%肥皂水加用甲硝唑進行清潔灌腸，灌腸后囑患者保留5～10 min后排便，下午行前列腺穿刺活檢術。

1.2.2操作過程 患者取左側臥位，屈膝、屈髖充分暴露肛門。使用碘伏仔細消毒肛周皮膚及直腸內黏膜4次。直腸超聲探頭(端掃式腔內探頭，彩色多普勒超聲診斷儀，美國西門子公司)頂端涂抹適量耦合劑后套上無菌乳膠套再安裝無菌的穿刺架。向直腸腔內注入1%利多卡因10 mL進行直腸黏膜表面麻醉。將裝好穿刺針(18G，射程22 mm，商品名：Max-Core，巴德醫療科技上海有限公司)的活檢槍置入穿刺架，調整超聲探頭至穿刺區域。將標本置入裝有體積分數為10%甲醛溶液標本瓶中，編號并標明穿刺部位。本研究中穿刺方法均采用4區12針，在前列腺兩側外周帶尖部、中部和底部內外側各穿刺2針，再在可疑病灶區域加穿1針，即“12+1”共13針。甲醛組每穿完1針，將標本置入標本瓶后，穿刺針前端3 cm完全浸泡在10%甲醛溶液中(維持10 s)，充分旋轉消毒后，予生理鹽水沖洗，進行下一針穿刺。碘伏組及對照組的消毒方法同甲醛組，消毒液分別更換為0.1%碘伏溶液或生理鹽水。所有操作均由同一醫師完成。

1.2.3穿刺后處理 穿刺結束后撤出探頭，前列腺直腸陷窩處以碘伏紗球壓迫止血，并于術后第1次排便時取出[7]。所有患者均留院觀察1 d，繼續口服左氧氟沙星3 d預防感染。若出現感染相關癥狀則進一步檢查，包括血、尿常規檢查和細菌培養，檢測相關的炎癥指標，如C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等，并做相應處理。

1.2.4觀察指標 觀察終點為穿刺后感染，定義為術后1周內，患者出現發熱(體溫>37.2 ℃)，合并以下情況之一：(1)出現明顯的下尿路感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，且血或尿常規中白細胞升高。(2)出現畏冷、寒戰等提示菌血癥或敗血癥的臨床癥狀。(3)術后血或尿細菌培養陽性。出現感染的患者行血、尿常規和細菌培養等檢查，收集感染及細菌學證據，并對癥處理[8]。

2 結 果

2.13組術后感染發生情況及致病菌分布情況 比較3組患者術后尿路感染(有尿頻、尿急和尿痛癥狀，或尿常規白細胞計數異常)、發熱(腋下體溫超過37.2 ℃)、菌尿癥(中段尿培養為陽性)、菌血癥或敗血癥(血培養為陽性)的發生率(圖1)。共有45例患者出現穿刺后感染，其中7例出現菌血癥或敗血癥，對照組4例，碘伏組3例，予抗感染治療后均痊愈出院。甲醛組穿刺后均未發生菌血癥或敗血癥。

發生感染的45例患者均送檢尿液標本，另外7例發生敗血癥或菌血癥患者送血、尿細菌培養，其中尿培養陽性39份，血培養陽性7份(圖2)，均為腸道內常見菌，說明穿刺后所致的感染來自腸道的可能性大。結合藥敏試驗提示有21份(45.7%)樣本對喹諾酮類耐藥(圖3)。

2.2單因素分析結果 將621例患者分為感染組(n=45)和非感染組(n=576)。單因素分析顯示，兩組間年齡、前列腺體積、tPSA、高血壓病、穿刺前合并LUTS及穿刺病理等差別無統計學意義(P>0.05)，而BMI>25 kg/m2、糖尿病、術前泌尿道感染、術前留置尿管及消毒方式等兩組間差別具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 各項變量與感染的單因素分析

2.3多因素分析結果 進一步將BMI>25 kg/m2、糖尿病、術前泌尿道感染、術前留置尿管及消毒方式納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示甲醛消毒與穿刺后感染呈相關關系(P<0.01；OR=0.077；95% CI：0.026～0.227)，提示甲醛消毒穿刺針可以預防感染的發生(表3)。而BMI>25 kg/m2、糖尿病、術前泌尿道感染、術前留置尿管是穿刺感染的獨立預測因素。

表3 各項變量與感染的多因素分析

3 討 論

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一。目前，歐美國家前列腺癌的發病率已超過肺癌，位于危害男性健康惡性腫瘤的首位[9]。前列腺穿刺活檢是理想的獲取前列腺組織并對其進行組織學分析的方法，是前列腺癌診斷的“金標準”。目前多采用超聲引導下經直腸前列腺穿刺。

TRUS-PB是一項有創的檢查，穿刺時直腸內細菌隨著穿刺針進入前列腺組織、尿道、膀胱引起感染或被吸收進入血液系統引起菌血癥、敗血癥等[10]。無論采用何種消毒方法進行預防，穿刺都會發生一定的感染并發癥，且發生率逐年升高[4]。本研究中穿刺后感染45例，血培養或尿培養結果陽性共46例，以大腸埃希菌最常見，藥敏結果顯示，21例(45.7%)是由于喹諾酮類耐藥菌所致。Taylor等[11]回顧性分析超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術的457例患者的資料，試驗組(采用喹諾酮類抗生素預防)112例患者穿刺后未出現感染并發癥，而對照組(采用喹諾酮類抗生素預防)345例患者中有9例出現穿刺后感染，差別有統計學意義。Cussans等[12]的一項包含4 571例TRUS-PB患者的薈萃分析結果顯示，靶向預防組穿刺后感染和膿毒血癥發生率顯著低于喹諾酮類預防組。

與靶向抗生素針對性預防方法不同，甲醛消毒穿刺針是通過其殺菌作用減少病原體與穿刺部位的接觸，從而降低感染的風險。選用甲醛是基于其功效、安全性、成本、實用性及便利性的綜合考慮。El-Naggar等[13]報道，低濃度(0.3%～0.6%)甲醛可以在10 s內通過破壞細菌菌毛和抑制蛋白質合成殺滅大腸埃希菌。在另外兩個離體實驗中，Issa等發現活檢后用甲醛沖洗的活檢針的培養物中沒有細菌生長，同時對于喹諾酮類耐藥菌甲醛也有殺菌作用[8]。在本研究中，對照組、甲醛組及碘伏組分別有25，5，15例于術后發生感染并發癥，可見使用甲醛或碘伏消毒均可降低穿刺后感染并發癥的發生率，但與對照組比較，只有與甲醛組的差別有統計學意義(P<0.001)。本研究穿刺后感染并發癥發生率為7.2%，與國內外各大醫院的報道基本一致[14-15]。

相關研究發現，代謝異常與前列腺穿刺術后感染的發生有一定關聯[16-17]。有學者分析了2007-2012年期間接受TRUS-PB的1 195例患者，共39例(3.1%)發生穿刺后感染，發現BMI>25 kg/m2是前列腺穿刺術后感染的獨立預測因子[18]。Carignan等[16]認為，在高血糖狀態下，體內的免疫功能受到一定的損害，內環境紊亂加重，局部抵抗力低下，更有利于感染的發生，從而證實糖尿病是穿刺后感染發生的危險因素。本研究亦證實BMI>25 kg/m2和糖尿病均是穿刺術后感染的危險因素。

此外，本研究發現術前留置尿管也是TRUS-PB術后發生感染的危險因素之一。有學者報道52例穿刺前留置尿管的病例，穿刺后發生感染10例(19.2%)，而對照組1 971例未留置尿管的病例，穿刺后發生感染52例(2.64%)，兩組差別有統計學意義(P<0.05)，證實穿刺前留置尿管是發生穿刺后感染并發癥的危險因素之一[19]。本研究中穿刺后感染組共有9例(20.0%)患者術前留置尿管，而非感染組患者中有12例(2.1%)穿刺前留置導尿管，兩組間差別有統計學意義。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較小，可能導致統計結果出現偏倚；其次，就患者的一般狀況而言，相關文獻報道慢性阻塞性肺疾病、冠心病等也可能是穿刺后感染的危險因素，由于數據不完善，本研究未納入這些因素；再者，本研究采取4區12針、再在可疑病灶區域加穿1針的“12+1”針系統穿刺，未分析穿刺針數與術后感染之間的相關性。本研究為單中心回顧性研究，存在一定偏倚，確切結論仍需要大規模、多中心的臨床隨機對照試驗來驗證。