探討采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥

邱仙土， 林 偉， 陳金坤， 徐 銳， 黃少雄， 郭 健

結(jié)直腸癌屬消化道惡性腫瘤，在我國(guó)，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的第3位，死亡率位居第5位[1]。因疾病早期癥狀不明顯，易被忽視，提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療方法首選根治性手術(shù)切除，效果尚可[2]。手術(shù)切除包括開(kāi)放性手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在腫瘤尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，采用腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，可作為治療結(jié)直腸癌的一種安全可靠的手術(shù)方式[3]。為進(jìn)一步比較兩種術(shù)式在治療結(jié)直腸癌的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥，本研究選取2017年8月-2018年8月收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象，分析比較相關(guān)指標(biāo)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 120例患者根據(jù)《結(jié)直腸癌診療指南》中腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)指征，并以隨機(jī)單盲法作為分組原則分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，分別行腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療。觀察組60例中，2例于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)已是癌癥晚期，予以關(guān)腹(廣泛腹膜轉(zhuǎn)移1例，小腸系膜轉(zhuǎn)移1例)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例(癌腫局部晚期并侵犯小腸)，實(shí)際參與研究57例，其中男性32例，女性25例，年齡(59.5±11.3)歲(35～72歲)。對(duì)照組60例中，2例于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移予以關(guān)腹(左右肝多發(fā)細(xì)小轉(zhuǎn)移灶1例，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶1例)，實(shí)際參與研究58例，男性32例，女性26例，年齡(59.6±8.5)歲(36～71歲)。觀察組及對(duì)照組TNM分期0～1期、2期及3期或以上患者分別有22，20，15例及22，19，17例。兩組患者的年齡、性別、病情分期等一般資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

表1 兩組患者的腫瘤部位

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT等影像學(xué)診斷無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前經(jīng)腸鏡、病理檢查確診為結(jié)直腸癌，且均為限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部大手術(shù)史；(2)并發(fā)腸梗阻、腸穿孔等急性疾病；(3)有其他部位惡性腫瘤病史；(4)術(shù)前接受過(guò)放療或化療。

1.3方法 (1)對(duì)照組患者常規(guī)接受開(kāi)放性手術(shù)治療。術(shù)前1 d服用抗生素及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前排空膀胱。患者取仰臥位或膀胱截石位，行全身麻醉，氣管插管。取腹部切口，長(zhǎng)12～15 cm，逐層分離進(jìn)腹。據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式：結(jié)腸癌行全系膜切除結(jié)腸癌D3根治術(shù)，直腸癌行全系膜切除直腸癌D3根治術(shù)[4]；完成結(jié)直腸癌病灶切除消化道重建后常規(guī)沖洗腹腔，查無(wú)出血，留置引流管，縫合切口。(2)觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備工作及麻醉方式同對(duì)照組。患者取仰臥分腿位或低平膀胱截石位，于患者左下腹行小切口，長(zhǎng)2～4 cm[5-6]。建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟嚎刂圃?2～14 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，應(yīng)用五孔法將腹腔鏡置入患者腹腔進(jìn)行探查，結(jié)合腹腔鏡探查情況決定手術(shù)方式：結(jié)腸癌行腹腔鏡輔助下全系膜切除結(jié)腸癌D3根治術(shù)，直腸癌行腹腔鏡輔助下全系膜切除直腸癌D3根治術(shù)。在腹腔鏡下完成癌腫游離及淋巴結(jié)清掃后，于腹部開(kāi)一小切口(6～8 cm)輔助完成結(jié)直腸癌病灶切除后，除乙狀結(jié)腸癌外的其他部位結(jié)腸癌在小切口外完成消化道重建后將腸管放回腹腔，重建氣腹，常規(guī)沖洗腹腔，查無(wú)出血，留置引流管，縫合各切口。乙狀結(jié)腸癌或直腸癌則在小切口(6～8 cm)輔助下完成結(jié)直腸癌病灶切除后，重建氣腹，在腹腔鏡輔助下在腹腔內(nèi)完成吻合。術(shù)后患者均接受相同的護(hù)理。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，并發(fā)癥包括肺部感染、傷口感染、吻合口瘺及炎癥性腸梗阻等。以腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間作為腸道功能恢復(fù)的主要指標(biāo)。

1.5結(jié)果

1.5.1治療效果 兩組患者的腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者的治療效果

1.5.2并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染及其他并發(fā)癥(觀察組：炎癥性腸梗阻及排尿功能障礙各1例；對(duì)照組：吻合口瘺1例、炎癥性腸梗阻3例、排尿功能障礙4例)發(fā)生率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

2 討 論

近年，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)[7]。自從1990年開(kāi)展了世界上第1例腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除手術(shù)后，腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中日益顯示出其優(yōu)勢(shì)[8-9]。腹腔鏡下影像的放大作用，能夠拓寬手術(shù)視野，使術(shù)者對(duì)血管、神經(jīng)和輸尿管等重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更加清楚，便于術(shù)者術(shù)中更徹底地清掃淋巴結(jié)，更好地保護(hù)神經(jīng)；操作更為精確，尤其在肥胖或骨盆相對(duì)狹窄的男性患者的盆腔手術(shù)操作中具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[10-12]。

本研究顯示，觀察組患者的腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量也較對(duì)照組明顯減少。可見(jiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，從而縮短患者的治療周期[9]。術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組患者的術(shù)后肺部感染率及傷口感染率均較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)。可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性及有效性與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但前者對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，更有利于康復(fù)。近年來(lái)，國(guó)際上幾項(xiàng)著名的大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性及有效性，包括北美的COST試驗(yàn)、韓國(guó)的COREAN試驗(yàn)、歐洲的COLOR試驗(yàn)等[13-14]。Meta分析顯示，腹腔鏡手術(shù)結(jié)合加速康復(fù)外科可明顯縮短患者的住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥、再入院率和死亡率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[15]。腹腔鏡手術(shù)的小切口對(duì)患者造成的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開(kāi)腹手術(shù)的大切口，且腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中失血量少、麻醉鎮(zhèn)痛使用藥物少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，故較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)恢復(fù)快。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療后,患者腸道功能恢復(fù)、術(shù)中出血量均優(yōu)于開(kāi)放組，且術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間縮短、創(chuàng)傷更小、疼痛更低，術(shù)后更能滿足患者對(duì)美學(xué)的要求，恢復(fù)也更快，使患者有更高的生活質(zhì)量。