迷你臨床演練評估在八年制兒科臨床教學(xué)雙向評估中的應(yīng)用

張曉燕, 吳 斌, 劉俊紅, 邵巧燕, 黃歡歡, 許淑爭

迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是評估臨床醫(yī)生綜合能力的有效且可靠的方法，包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、初步診治、溝通能力、組織能力、綜合表現(xiàn)七個方面，兼有教學(xué)與考核的功能，對于全面提升八年制本碩連讀臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力有重要意義。兒科學(xué)具有病種多、病情重、病情變化快等特點，兒科學(xué)的臨床教學(xué)需要一種科學(xué)、規(guī)范化且能夠全面考察學(xué)生臨床實踐能力的教學(xué)工具。本研究擬探討Mini-CEX應(yīng)用于八年制本碩連讀臨床醫(yī)學(xué)生兒科臨床教學(xué)雙向評估中的價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月—2019年12月在筆者醫(yī)院兒科實習(xí)的60例八年制本碩連讀臨床醫(yī)學(xué)生作為研究對象，隨機分為觀察組及對照組(每組各30例)。觀察組采用mini-CEX教學(xué)方法,對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1.2方法 制定針對兒科醫(yī)學(xué)生臨床能力評估的mini-CEX量表，量表從醫(yī)療問診技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現(xiàn)7個方面進行評估。評分采用3等級、9分制評分：1～3分為有待加強(未達標(biāo))，4分以上均為合格(4～6分為達標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀)。評估者為前期參與mini-CEX測評工具學(xué)習(xí)及培訓(xùn)的中級以上的帶教教師，每次評估由2名醫(yī)師參加。

1.2.1觀察組 分別在入科時及入科2，4及6周(出科時)由接受過mini-CEX培訓(xùn)的中級以上教師在日常臨床診治患者時采用mini-CEX量表從上述7個方面進行評估，一對一直接觀察學(xué)生對患者的診治過程，隨即對臨床技能給予考核評量與教學(xué)反饋。教師對學(xué)生進行分項評估的同時，學(xué)生也對帶教教師進行教學(xué)評估。

1.2.2對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由1名教師帶教3名實習(xí)生，跟著教師查房、采集病史、體格檢查、書寫病歷等日常臨床診療，采用參觀和模仿的學(xué)習(xí)形式。出科考評采用筆試答題及書寫兩份陰性病例的方式進行考評。實習(xí)結(jié)束后，由項目組外的教師對兩組學(xué)員再次使用mini-CEX量表進行末次測評，比較兩組學(xué)員初次和末次各項目的合格率以及出科時理論考試和技能考試成績。

2 結(jié) 果

2.1入科時初次mini-CEX量表考核合格率比較

觀察組和對照組剛進入實習(xí)的初次考評分值均較低，平均分值分別為(5.50±0.15)及(5.40±0.24)分，兩組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2觀察組實習(xí)生入科時及入科2，4及6周mini-CEX量表考核比較 觀察組采用mini-CEX教學(xué)方法，實習(xí)生剛進入兒科實習(xí)的初次考評平均分值為(5.50±0.15)分；入科實習(xí)后2，4及6周(出科時)mini-CEX測評分值分別為(6.30±0.16)，(7.60±0.08)及(8.50±0.11)分，與初次測評比較得分逐漸提升，差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3末次mini-CEX量表考核比較 末次考評時，觀察組的體格檢查、醫(yī)患溝通、操作技能、人文關(guān)懷及整體表現(xiàn)上的合格率均高于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組實習(xí)生出科時mini-CEX分值

2.4出科時理論考試和技能考試成績比較 出科時觀察組實習(xí)生理論考試和技能考試成績分別為(85.00±0.68)及(88.00±3.89)分，對照組分別為(78.00±4.67)及(76.00±5.10)分。觀察組實習(xí)生理論考試和技能考試成績均高于對照組，差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(American board of internal medicine，ABIM)發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具，已廣泛應(yīng)用于美國多所醫(yī)學(xué)院校，逐漸成為ABIM評估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測評工具之一[1]。目前，英國、荷蘭、阿根廷、澳大利亞等都已陸續(xù)將mini-CEX應(yīng)用于住院醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)生的考評和教學(xué)之中。

我國多所醫(yī)學(xué)院校已開始借鑒mini-CEX的理念及考核手段[2]，并結(jié)合國情進行適當(dāng)改良，如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院將自行開發(fā)的mini-CEX表格應(yīng)用于醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)生的考核評估[3]。中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院也在住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用mini-CEX，并取得較滿意的效果。臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)萬芳醫(yī)院也已經(jīng)采用mini-CEX對在該院的實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行能力評估[4]。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科將mini-CEX評估應(yīng)用于兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評價的手段之一，認(rèn)為mini-CEX是對兒科住院醫(yī)師的各種能力培養(yǎng)比較有意義的評價方法之一[5]。

本研究以7項評估項目為指引，有別于只重視采集病史、體格檢查、診斷、治療的傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)和評估模式，更加注重人文關(guān)懷，能夠促進和諧的醫(yī)患關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，入科時，在沒有任何提示的情況下，通過mini-CEX方法對醫(yī)學(xué)生進行測評，兩組學(xué)生在7項測試中的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，一些學(xué)生在人文關(guān)懷、溝通技能方面欠缺，有待進一步提高，這有助于帶教老師了解學(xué)生的臨床能力，從而可以針對每個學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)進行個體化的教學(xué)，增強臨床教學(xué)針對性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性，使臨床教學(xué)獲得更好的教學(xué)效果。本研究中，觀察組通過mini-CEX教學(xué)，在入科2，4及6周其mini-CEX評分逐漸提升，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，入科6周(即出科時)觀察組的mini-CEX評分中7個項目的評分均明顯高于對照組，尤其以溝通技巧及人文關(guān)懷方面的差別更明顯，說明mini-CEX教學(xué)方法在人文關(guān)懷及溝通技巧方面更有優(yōu)勢；且出科時觀察組理論考試和技能考試成績也均高于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明通過mini-CEX教學(xué)不僅可以提高八年制本碩連讀臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，而且對基礎(chǔ)理論知識的鞏固和提高亦有幫助，讓學(xué)生的理論與實際病例相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，獲得更好的教學(xué)效果，也可以更加客觀地評價學(xué)生在臨床實習(xí)中的綜合表現(xiàn)。對于臨床教師而言，mini-CEX實施可與臨床工作同時進行，無需特殊場地、時間，且給予學(xué)生評分和評價時，學(xué)生也可對帶教老師進行教學(xué)評價，使教師的教學(xué)能力不斷提高。

筆者所在學(xué)校的臨床醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段的成績包括臨床實習(xí)成績及理論考試成績，且在實習(xí)階段臨床醫(yī)學(xué)生分配在福建省多家省市級臨床醫(yī)學(xué)院，故實習(xí)階段的臨床實踐成績部分的評判存在較大的主觀因素及地區(qū)差別。在今后的研究中，可進一步將mini-CEX評估方法推廣至每個臨床醫(yī)學(xué)院以對每個實習(xí)生進行評價，并將其評分結(jié)果作為臨床實習(xí)成績的重要參考，既提高臨床教學(xué)效果，亦更客觀地評價學(xué)生臨床實習(xí)成績。此外，mini-CEX量表有雙向評估作用，教師對學(xué)生進行分項評估的同時，學(xué)生也對所帶教教師進行教學(xué)評估，促使教師在臨床教學(xué)過程中不斷學(xué)習(xí)和改進教學(xué)方法，提高教學(xué)能力，真正做到教學(xué)相長。