深度肌松對腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)操作條件和肺通氣功能的影響

李小婷， 劉俊樂， 陳 強(qiáng)， 張丹鳳， 李福源， 陳文華

自從1991年日本首次報道腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)(laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG)，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，而且在惡性腫瘤的遠(yuǎn)期生存率方面與開腹手術(shù)無差別，甚至高于開腹手術(shù)[1]。然而，LARG氣腹所需的肌肉松弛(肌松)程度存在廣泛爭議。有學(xué)者研究表明，深度肌松(deep neuromuscular blockade，DNMB)可改善腹壁順應(yīng)性，在較低氣腹壓力(≤12 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)下可改善手術(shù)操作條件，同時減少對腹壁肌群的損傷和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[2]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，氣腹的建立為手術(shù)提供充足的術(shù)野，部分腹腔鏡手術(shù)也可在中度肌松(moderate neuromuscular blockade，MNMB)甚至無肌松的條件下完成，DNMB會增加術(shù)后殘余肌松(residual neuromuscular blockade，RNMB)的發(fā)生率。基于上述研究背景，本研究擬觀察DNMB和MNMB對腹腔鏡手術(shù)操作條件和肺通氣功能變化的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集擇期行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者40例，男性27例，女性13例，年齡(56.3±10.4)歲(18～75歲)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(23.0±2.9)kg/m2(18～28 kg/m2)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有哮喘、慢性阻塞性肺疾病史，急性肺部或全身性感染患者；合并充血性心力衰竭患者；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、過敏性休克等；對麻醉藥物、肌松藥及其拮抗劑過敏或禁忌的患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；拒絕參與實(shí)驗的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(2020YF019-01)，并獲得受試者或家屬的書面同意。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將40例患者分為DNMB組(D組)和MNMB組(M組)，每組20例。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、術(shù)前肺功能差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) (1)于T0～T5各時間點(diǎn)經(jīng)橈動脈采血1 mL作血?dú)夥治觯嬎阊鹾现笖?shù)(oxygenation index，OI)和呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)，并記錄平均氣道壓(mean airway pressure，Pmean)和肺動態(tài)順應(yīng)性(dynamic lung compliance，Cdyn)。(2)氣腹期間采用氣腹機(jī)(26432020-1，德國Karl Storz GmbH & Co.KG公司)每隔30 min記錄 1次氣腹壓力(pneumoperitoneum pressure，PP)，并由主刀外科醫(yī)生評估手術(shù)滿意度(surgical rating scale，SRS)，其范圍為1～5分，分別對應(yīng)“極差”“差”“足夠”“良好”及“最佳”[3]。1分表明由于嗆咳或肌肉收縮，外科醫(yī)生因無法獲得可見的手術(shù)視野而無法工作；2分表明存在可見的手術(shù)視野，但由于持續(xù)的肌肉收縮，外科醫(yī)生手術(shù)操作受到阻礙；3分表明有一個充足的手術(shù)視野，但肌肉頻繁收縮、運(yùn)動或兩種均有；4分表明有充足的手術(shù)操作空間，偶發(fā)肌肉收縮、運(yùn)動或兩者兼有；5分表明有良好的手術(shù)視野，肌肉沒有任何收縮或運(yùn)動。當(dāng)總分≤3時，在滿足各實(shí)驗組肌松要求的情況下，腹腔內(nèi)壓力逐步增加2 mmHg，并穩(wěn)定在該水平，限定范圍8～15 mmHg。手術(shù)滿意度的記錄由一名不參與試驗的非麻醉專業(yè)工作者記錄，麻醉醫(yī)生不做任何提示以及評判，外科醫(yī)生對分組均不知情。(3)記錄拔管時間、PACU停留期間并發(fā)癥發(fā)生情況，對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄患者肛門排氣和排便時間、住院時間及術(shù)后3 d內(nèi)肺部感染發(fā)生例數(shù)等。

OI=PaO2(動脈血氧分壓)/FiO2(吸入氧濃度)

RI=P(A-a)DO2(肺泡與動脈氧壓差)/PaO2(動脈血氧分壓)

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期參數(shù)比較 兩組患者的SRS和PP差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，D組PP低于M組、SRS評分高于M組；出現(xiàn)低氧血癥(在恢復(fù)室期間拔管后SpO2<90%)M組2例，D組4例；需拮抗患者M(jìn)組5例，D組5例，兩組差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時間、拔管時間、輸液量、尿量、肛門排氣及排便時間、術(shù)后3 d內(nèi)肺部感染發(fā)生例數(shù)、住院時間等的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2，圖1)。

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較

2.2T1～T5各時間點(diǎn)的Pmean，Cdyn，OI及RI比較 與T1時間點(diǎn)比較，兩組氣腹期間(T2～T4)的Pmean均增大、Cdyn均減小(P<0.05)，但D組Pmean增加的幅度和Cdyn下降的幅度均較M組小，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中Pmean及Cdyn在T1及T5時間點(diǎn)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在T5時Pmean及Cdyn均降至T1水平(P>0.05)。兩組患者組間比較，OI及RI差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)與氣腹前(T1)比較，T2～T5各時間點(diǎn)兩組的OI均降低、RI均升高，但差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2，表3)。

表3 T1～T5各時間點(diǎn)的Pmean，Cdyn，OI及RI比較

3 討 論

胃癌是世界上三大常見惡性腫瘤之一，因胃癌死亡的人數(shù)占癌癥相關(guān)死亡人口的第3位[4]。手術(shù)切除是目前胃癌主要治療方法。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而日益普及。行LARG時，CO2氣腹壓力常用12～15 mmHg[5]。目前，腹腔鏡手術(shù)中所需的肌松程度尚存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，氣腹為手術(shù)提供充足的術(shù)野，部分腹腔鏡手術(shù)也可在MNMB甚至無肌松的條件下完成手術(shù)，DNMB會增加術(shù)后RNMB的發(fā)生率[6]。然而也有研究表明，DNMB可增加腹壁順應(yīng)性并降低腹內(nèi)壓，減少對腹壁肌群的損傷和術(shù)后疼痛、頸肩痛及胃內(nèi)容物反流等相關(guān)并發(fā)癥[2,7]。

本研究中，患者的一般臨床資料差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究顯示，隨BMI的增加，第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second, FEV1)也呈升高趨勢，但對用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)無影響，可見肥胖會導(dǎo)致體質(zhì)量校正后FEV1下降[8]。因此，本研究排除肥胖患者，兩組患者的BMI無顯著差異。肺通氣功能指標(biāo)隨年齡的增長而發(fā)生變化，F(xiàn)EV1/FVC與年齡呈負(fù)相關(guān)。本研究排除肺通氣功能障礙患者，兩組患者年齡和FEV1/FVC無顯著差異，具有可比性。研究顯示，兩組的SRS和PP有顯著差異，D組PP低于M組、SRS高于M組。Raval等的研究結(jié)論也證明，在腹腔鏡手術(shù)中，較深的神經(jīng)肌肉阻滯能為術(shù)者提供更良好的操作條件，術(shù)野質(zhì)量評估更高[2]。本研究也說明，在LARG中更深的神經(jīng)肌肉阻滯能夠下調(diào)氣腹壓力并改善術(shù)野條件。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立使腹內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致膈肌向頭端移位1～2 cm，引起肺順應(yīng)性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大。本研究結(jié)果也證明，兩組患者在氣腹期間(T2～T4)，Pmean均較T1時升高，而Cdyn均下降，此結(jié)果與以往文獻(xiàn)相一致[9-10]。但在T1及T5兩個時間點(diǎn)，兩組患者的Pmean和Cdyn無顯著差異。而兩組之間在T2～T4各時間點(diǎn)，深度肌松使D組Cdyn下降的幅度較M組小，且使Pmean增加的幅度不高于M組，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是因為較深的神經(jīng)肌肉阻滯使所需氣腹壓力下調(diào)，從而使腹內(nèi)壓下降，減少膈肌上抬的幅度，增加肺的順應(yīng)性，使氣道內(nèi)壓下降，阻力減小。

氣腹導(dǎo)致膈肌向頭端移位，使肺組織受壓，胸壁順應(yīng)性降低，導(dǎo)致功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC)減小，可能導(dǎo)致術(shù)中肺不張并引起低氧血癥[11-12]。全麻誘導(dǎo)和肌松藥的應(yīng)用因會降低呼吸肌的張力也有同樣的作用，可能進(jìn)一步加重這種不良反應(yīng)[10,13]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組組內(nèi)各時間點(diǎn)比較，OI表現(xiàn)為氣腹開始后較開始前降低，RI表現(xiàn)為氣腹開始后較開始前升高，但差別并無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間的OI和RI差別也無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能有以下幾個：(1)深度肌松雖然使氣腹壓力降低，腹內(nèi)壓下降，肺順應(yīng)性增加，但呼吸力學(xué)改善的幅度尚未能引起肺氧合改善。(2)全麻手術(shù)中肌松藥的應(yīng)用雖然可以降低呼吸肌張力，引起FRC下降，影響通氣血流比例和肺內(nèi)分流[11]，但肌松程度與這一影響相關(guān)性不大。

RNMB是PACU不良事件的主要原因之一[14]。本研究結(jié)果顯示，雖D組較M組拔管時間較長，但差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)。術(shù)后PACU停留期間低氧血癥、需要使用拮抗藥等不良事件的差別也無統(tǒng)計學(xué)意義。可見，在靜吸復(fù)合麻醉下,LARG盡管使用了DNMB，但在應(yīng)用中、短效肌松藥并掌握好給藥劑量和停藥時機(jī)的情況下，也可保證拔管順利進(jìn)行。本研究還表明，兩組術(shù)后肛門排氣、排便時間及住院時間差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明DNMB對LARG后恢復(fù)生活質(zhì)量的影響與MNMB的影響差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，與S?derstr?m等的研究一致[15]。兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，在適度肌松監(jiān)測和掌握肌松藥的劑量下，DNMB并不增加RNMB、術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。

本研究尚有一些不足之處：首先，與監(jiān)測氣腹壓力和手術(shù)滿意度比較，雖然有相關(guān)測量氣腹期間腹圍或腹腔內(nèi)徑的方法，但沒有特殊測量設(shè)備，測量困難；其次，拔管時間及術(shù)后PACU不良事件不能排除阿片類藥物等對呼吸的影響；再者，本研究樣本例數(shù)較少，納入年齡范圍較廣，觀察時間有限，今后尚需增大樣本量并延長隨訪時間。