醫養結合背景下廣州市日間托老中心發展研究

熊浪朵 區佩儀 唐瑩

摘 要：在老齡化加劇的背景下，文章以廣州市為例，實地調研26家日間托老中心運營現狀，總結分析中心發展面臨主要的問題有：醫養結合概念模糊、中心運營實力參差不齊、長者心理健康領域空白、資源利用效率低等。基于此，文章從醫養結合分級、設立心理健康預警平臺、以老助老、緊扣服務鏈條等方面出發，為日間托老中心醫養結合與日常運營的可持續發展提出建設性對策，更好地向老年人提供以人為本的養老服務，發揮社區養老的作用，實現以醫促養、以養助醫。

關鍵詞：社區養老;醫養結合;日間托老;現狀與問題;發展對策

一、現狀分析

（一）養老問題凸顯，廣州市日托發展速度快

目前，中國老齡化進程不斷加深，呈現出老齡人口基數大、增速快等特點，家庭結構小型化、“未富先老”等情況使得老齡化問題更為嚴峻，影響社會的和諧穩定。為了滿足老年人日益增長的養老服務需求，廣州市對全市進行日間托老中心的布局，截至“十二五”期末，日間托老中心已建成170所，發展歷史短，發展速度較快。

（二）醫養結合試點覆蓋，基礎護理服務為主

廣州市作為我國首批醫養結合試點城市之一，2017年初步建立了醫養結合政策體系、標準規范和管理制度的目標。并計劃于2020年全面建成醫養結合服務體系，實現全市醫養結合全覆蓋。目前，廣州市內實行“醫養結合”的中心以自理老人為主要服務群體，且主要提供血壓、血糖等常規生命體征檢測服務。與此同時，中心主要采取與醫院合作的“外力”渠道和自身統籌“醫”、“養”資源的“內設”渠道獲取醫療資源。

二、問題分析

（一）服務劃分不明確、運營實力參差不齊

現階段，僅有一小部分的運營主體以多點式片區連鎖作為運營方式，在廣州市多地區進行多點布局，運營模式成熟，多元規劃中心發展;但大部分日間托老中心的運營主體只負責一個地區點的服務，服務范圍與規模相對較小，業務種類單一，運營模式欠佳。

服務內容劃分標準的不同導致“日托”服務收費標準不一，運營模式的差異也導致中心之間服務質量相差甚遠，使得老年人對“日托”概念形成一定誤解，不利于日間托老中心的推廣及發展。

（二）醫養結合界限模糊，服務質量不高

近年來，政府大力提倡醫養結合，廣州市日間托老中心的醫養結合覆蓋率已超85%。但由于醫養結合缺乏明確的概念，日托下的“醫養結合”服務也尚無明確范圍，中心負責人對于“醫養結合”的理解亦各不相同，自認為已實現醫養結合的中心在醫療方面提供的服務也參差不齊。與此同時，目前廣州市社區內優秀醫療資源僅為少部分中心所有、只供少部分長者使用，呈現出高度集中、封閉運行的趨勢。這導致廣州市大部分中心的醫養結合開展僅以提供基礎護理服務為主，服務頻度和質量亦無法得到有效保障。如何明確醫養結合界限、提高醫養結合服務質量還有待進一步探索。

（三）長者心理受忽視，身心資源不平衡

相較于心理健康方面，中心通常更注重長者在身體健康方面的照料需求，但是專業的心理側寫或素拓活動比較匱乏，有關長者心理健康排查與關懷的服務如心理慰藉等鮮少存在。同時，長者的心理健康狀況和需求未能得到有效評估和動態監測關注，大多數日間托老中心未雇有專業的心理咨詢師，因而無法為長者提供專業化的心理醫療服務與心理健康診斷。長此以往，長者在日間托老中心將得不到身心平衡的全面照料。

（四）行業人才稀少，提供服務層次偏低

因市場行情和職業發展等原因進入養老行業的人才稀少，中心吸引人才能力薄弱。目前中心大多數工作人員僅有基礎的護理知識，專業素養偏低，影響中心提供較高層次護理、心理與醫療服務的能力。同時，中心存在人員流動性大留不住人才、不能充分利用社會資源進行義工幫扶等問題，忙時人手緊缺，僅能維持常規運營，約束中心的服務精細程度與活動規模大小，阻礙了中心進一步的升級與發展。

三、對策及建議

（一）中心運營方向

規范服務等級，整合養老資源針對“日托”服務標準模糊的問題，政府可出臺相關文件明確日間托老中心的概念、基本功能和服務范圍，厘清收費項目相關細則，明確區分基本服務（免費）和增值服務（收費）的標準。

在未來，廣州市可整合社區內的養老服務資源，在社區內只設日間托老中心，提高中心的服務能力，優化社區養老資源配置。另外，日間托老中心可以加強與家庭綜合服務中心各個部門的聯系與合作，實現與家綜在人員、活動、宣傳等方面的資源流動與共享，實現社區養老資源“大共享”。

創新運營思路，“微利+品牌化”為實現可持續發展，中心可采取規模連鎖的運營方式，同時提供高質、多元的服務，向著品牌化的方向發展。在該種運營模式下，中心可同時管理若干個運營點，人員根據實際情況靈活流動，不同運營點可以根據實際情況開展不同服務，在整體上互相分工，突破單個運營點的空間限制。

優化招標方式，吸引優質運營主體廣州市現有的招標方式主要是以單一街道社區為范圍進行招標，雖看似因地制宜，實際經營時卻容易因實力不足導致服務質量下滑，同時單點式運營也增大了運營主體虧損的風險。由此建議政府可以一個較大的區域為范圍進行招標，尋找具有一定規模且實力較雄厚的企業來提供多個街道社區的“日托”服務，從而有效降低項目失敗、造成資源浪費的風險，也能有效避免“塊”狀劃分管理的弊端，更大限度為有需求的老人提供服務。

（二）醫養結合方向

緊扣服務鏈條，提供精準服務。第一，中心應建立長者評估體系，針對身體健康與心理狀況等因素，對初入中心的長者實行首到評估、對正在享受服務的長者實行補評，最終形成完整的信息網絡。第二，中心應從獨立檢測邁向長期監測，實現動態化監督長者身體健康狀況。第三，中心應將長者健康信息檔案體系化，同時打通日間托老中心與醫療機構間的信息流通渠道，使得檔案信息可以自主流轉，方便長者未來轉介就醫。第四，中心應結合評估記錄并參照健康信息檔案，在充分尊重長者個人需求的基礎上，為長者提供個性化精準服務。

重視延續性護理，構建慢病服務閉環中心可發揮醫療服務支撐作用，構建“醫院-中心”模式的延續性護理平臺，填補家屬護理知識認知空白，彌補養老機構護理質量參差不齊的問題。文章建議中心應通過建立信息聯動平臺的方式與醫院共享長者健康檔案。醫院負責從患者出院或治療結束起，將患者個人信息輸入平臺，登記服藥需求與所需護理活動;中心登陸平臺了解、學習，對長者實行延續性護理，定期上傳患者出院后生命體征、藥物服用情況、護理活動完成情況。中心應實現定期護理評估，通過與醫院建立長期線上互動，及時更新長者未來護理方案，以此緩解醫院床位壓力、減少長者舊病復發而重回醫院的概率、提高長者生存質量。

開展藥物代領，緩解醫院長者雙方壓力文章建議中心可為社區長者提供慢性病藥物代領服務，同時加大與醫院的合作，著力推進“醫養結合，醫保同行”體制。其基本操作如下圖所示。長者憑醫院出具的診斷證明、檢查報告單、藥物處方、醫保卡等相關證件到中心登記申請藥物代領服務，每月定期付款，并按有關規定享受醫保優惠。與此同時，中心可與社區醫院簽訂長者慢性病治療相關協議書，在中心設置慢性病復診點，由后者定期派全科醫生至中心坐診。由此緩解老人出行難、醫院排隊長、社區醫院資源閑置等問題，促使優質醫療資源下沉。

（三）心理健康方向

建設心理健康體系，發揮中心愈心職能廣州市應逐步建立有層次的、健全的老年身心健康服務體系以及加強并逐步建立覆蓋全社會的老年心理健康服務網絡。由于社區日托和長者之間的地理及心理距離更加貼近，能更快、更有效關注到長者的心理健康狀況及需求，因此融合在日間托老中心的社區心理健康服務，相較于醫院的心理治療更易得到明顯效果，社區日間托老中心應該充分利用“家門口”的社區情景對長者的影響，注重交流、理解和互助，積極承擔長者心理健康指導、關懷角色，以預防、協調、初期心理疏導服務為主，充分了解和掌握長者心理健康狀況及需求，并通過開展、完善系列服務以提高長者的心理健康水平。

建立心理體檢檔案庫，打造動態預警平臺建議各中心從認知效能、情緒體驗、自我認識、人際交往和適應能力五個維度出發[1]，以《老年心理健康量表》為參考，為長者建立全面的心理健康評估檔案。同時市衛生健康委員會應打造全市統一的心理健康服務線上平臺，建立心理健康大數據庫，歸總管理社區心理檔案。

另外，建議搭建社區老年心理預警平臺，借助“心理普查—動態預警”的預警模式[2]，對老年心理健康狀況動態追蹤。根據心理危機預警指標，劃分不同心理健康狀態的老人，為其提供健康管理服務，做到“早發現，早介入，早治療，早轉介”[3]。有針對性地鎖定心理危機率高的群體，如空巢老人、有重大或慢性疾病的老人等群體，有的放矢地做好心理疏導，對他們的心理健康狀況進行重點追蹤，從而有效避免心理危機的發生。

（四）人力資源方向

設新證引明路徑，以老助老補空缺為了更好的吸引與留住人才填補行業缺口，文章建議如下，第一更新行業證書的考核標準，將理論與實務相結合，注重社會工作、心理疏導、護理急救等方面，涵蓋老人的實際服務需求，提高人員服務水平和質量。第二設立分級證書，建立職業技能等級資質待遇制度，通過分級證書劃分人才的能力等級，根據不同的能力等級授予不同的薪金報酬與權力責任，搭建完善的職業評審體系，賦予明確、清晰的職業晉升路徑，明朗員工的職業規劃發展。第三充分利用“i志愿”等志愿服務平臺向社會吸收義工緩解中心忙時壓力，以及采用“以老助老”的服務方式盤活社區資源，讓低齡老人服務高齡老人，讓老人可以發揮“余熱”，實現自我價值，起到活躍老化的作用。

參考文獻

[1] 韓布新;李娟;陳天勇.中國科協三峽科技出版資助計劃老年人心理健康研究報告[C].2013.01.

[2] 田秀菊，連紅杰.大學生心理危機預警指標與預警模式探討[J].湖州師范學院學報，2017，39（06）：70-73.

[3] 王小鳳.可能心理學視角下城市社區老年心理健康服務體系的構建[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：6264-6266.

[4] 青島日報.4000余名老年人有了“心理檔案”[N].2020.04.30.