持續被動運動機輔助功能鍛煉在脛骨平臺骨折術后的應用

婁菊紅 龔一 王飛飛 楊洋

[摘要] 目的 探討持續被動運動（CPM）機輔助功能鍛煉在脛骨平臺骨折術后的應用。 方法 選擇2017年1月～2019年1月在我院創傷骨科收住的脛骨平臺骨折患者92例，采用拋銀幣法分為CPM組與對照組，每組各46例。兩組患者均行脛骨平臺骨折切開復位內固定術。對照組術后患肢主動運動訓練，CPM組術后第2天開始進行CPM機輔助功能鍛煉，兩組患者均治療6個月。觀察兩組患者治療后膝關節及脛骨平臺后傾角（PA）恢復情況。結果 治療6個月后，兩組患者ROM、膝關節Harris評分和BI評分均較治療前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且CPM組上升幅度較對照組更高，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者PA較治療前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且CPM組上升幅度較對照組更更高，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 CPM機輔助功能鍛煉用于脛骨平臺骨折術后的療效確切，能增加患者關節活動度，能有效矯正PA，改善膝關節功能，從而提高患者獨立活動能力。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折;CPM機輔助功能鍛煉;膝關節;脛骨平臺后傾角

[中圖分類號] R274.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0098-04

Application of continuous passive motion machine assisted functional exercise after the surgery of tibial plateau fracture

LOU Juhong? ?GONG Yi? ?WANG Feifei? ?YANG Yang

Department of Orthopedics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the application of continuous passive motion （CPM） machine assisted functional exercise after the surgery of tibial plateau fracture. Methods A total of 92 patients with tibial plateau fractures who were admitted in the department of Traumatology and Orthopaedics in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. The patients were divided into CPM group and control group by coin flipping method， with 46 patients in each group. Both groups of patients were given open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture. In the control group， active motion training of the affected limb was performed. CPM group was given CPM machine assisted functional exercise on the second day after surgery. Patients in both groups were treated for 6 months. The recovery of knee joint and tibial plateau posterior angle（PA） after treatment in both groups of patients was observed. Results After 6 months of treatment， the ROM， knee joint Harris score， and BI score in both groups of patients were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the CPM group was more significant than that in the control group（P<0.05）; PA in both groups was significantly higher than that before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the CPM group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion CPM machine assisted functional exercise is effective in the treatment of postoperative tibial plateau fractures. It can increase the joint mobility of patients， correct PA more effectively， improve knee joint function， and improve patients' independent ability for motion.

[Key words] Tibial plateau fracture; CPM machine assisted functional exercise; Knee joint; Tibial plateau posterior angle（PA）

脛骨平臺骨折是較常見的膝關節創傷，多因交通事故或高處墜落引起。由于脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，骨折關節面常伴隨不同程度的壓縮或塌陷，骨折后對患者膝關節的穩定性造成明顯影響[1-2]。若處理不當會導致脛骨平臺受力不均而繼發創傷性關節炎，引起膝關節功能障礙[3-4]。手術是目前治療脛骨平臺骨折最常用的手段，能獲得較滿意的復位骨折斷端復位，但術后如何有效恢復膝關節功能，減少關節僵硬一直是臨床研究的熱點[5]。輔助持續被動運動（Continuous passive motion，CPM）機是一種關節功能鍛煉器，以持續被動運動理論為基礎，通過模擬人體運動模式鍛煉肢體功能的機器，但用于脛骨平臺骨折術后國內報道較少[6-7]。本研究觀察了CPM機輔助功能鍛煉用于脛骨平臺骨折術后的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月在我院創傷骨科收住的脛骨平臺骨折患者92例。納入標準[8]：（1）所有患者均符合《實用骨科學》中脛骨平臺骨折診斷標準[9]，并擬行切開復位內固定術;（2）年齡18～70歲。排除標準[10]：（1）開放性骨折及既往膝部手術病史;（2）嚴重的心腦、肝腎功能障礙者。采用拋銀幣法分為CPM組與對照組，每組各46例。兩組性別構成、年齡分布及Schatzker分型等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均行脛骨平臺骨折切開復位內固定術。對照組術后患肢主動運動訓練，即術后1周根據患者恢復情況進行膝關節活動度和下肢肌力訓練肌肉訓練，術后4周進行扶拐下床，部分負重行走，術后8～12周逐漸進行膝關節完全負重行走。CPM組術后第2天開始進行CPM機輔助功能鍛煉，膝關節被動活動度為：一般第1～3天為0°～30°，第4～8天為0°～50°，第9～13天為0°～80°，2周后屈膝達90°。2周后繼續進行患肢主動運動訓練。兩組患者均治療6個月。觀察兩組患者患者治療后膝關節及脛骨平臺后傾角（Posterior slopeangle，PA）恢復情況。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 膝關節情況評估? 包括膝關節活動度（ROM），膝關節Harris評分和獨立活動Barthel指數（BI）評分[11-12]。ROM采用普通測角器進行測量，以股骨外髁為軸心，近端置于股骨大粗隆，遠端置于外踝，讀取小腿自主彎曲最大程度時角度，取3次平均值;膝關節Harris評分包括疼痛、屈曲畸形、關節活動度、功能活動、肌力和穩定性，總分100分，分數越高表示膝關節功能越好。BI評分包括10項內容，根據是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個功能等級，總分100分，分數越高表示獨立活動功能越好。

1.3.2 PA的評估? 采用膝關節正側位X線片進行測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ROM、膝關節Harris評分和BI評分比較

兩組治療前ROM、膝關節Harris評分和BI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后，兩組患者ROM、膝關節Harris評分和BI評分均較治療前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且CPM組上升幅度較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組PA角度比較

兩組治療前PA角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后，兩組PA角度較治療前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且CPM組上升幅度較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折作為常見的膝部關節內骨折，發病率約占全身骨折的4%，此骨折常累及關節面，引起關節面受損或劈裂，嚴重引起關節面粉碎等，常伴隨著不同程度的半月板和關節韌帶損傷[13-14]。由于脛骨平臺在脛骨上端和股骨下端之間，其結構為淺凹狀，其重要功能主要用于支撐膝關節運動和維持膝關節穩定性。脛骨平臺發生骨折后，其淺凹狀的結構受到破壞，脛骨平臺內外關節面就會出現損傷，在站立時，由于重力作用下易發生關節面受力不均勻，易可能引起骨關節面形態改變，影響其穩定性和活動性。脛骨平臺骨折如果治療不恰當，易影響膝關節的結構和功能，出現膝關節強直畸形、創傷性關節炎和骨折愈合不佳等并發癥[15]。手術切開復位內固定仍是治療脛骨平臺骨折的重要方式，手術雖能對骨折及關節面達到解剖復位并得到堅強內固定，但手術需廣泛分離膝關節相關軟組織，仍會對膝關節結構產生一定影響，降低了關節的穩定性;同時骨折端的血腫機化，創傷性纖維素滲出，加上術后需進行下肢石膏固定，可引起膝關節周圍的肌肉萎縮，關節囊和關節韌帶發生變性、粘連及攣縮，還可破壞關節軟骨的血液及營養供給，使關節滑液干澀，引起關節僵硬粘連[16]。因此，對脛骨平臺骨折術后患者予以積極有效的功能鍛煉，對恢復膝關節功能恢復顯得至關重要。

CPM機功能鍛煉是一種被動訓練方法，術后早期給予CPM機予以膝關節反復被動屈伸運動，可增加關節活動度，改善膝關節的功能，減少關節的粘連、僵硬及肌肉萎縮等并發癥;針對關節面粉碎性骨折，CPM機功能還可利用關節活動時關節面間的互相適應力量對錯位的骨折塊進行二次復位[17-19]。CPM機功能鍛煉還可以促進膝關節周圍的血液循環，加快關節內血腫消退，減輕肢體的腫脹，改善關節軟骨的營養和代謝，加速軟骨細胞分化、修復及再生，減少關節粘連、僵硬及創傷性關節炎等的發生，促進骨折愈合，加快關節功能的恢復[20-22]。本研究結果顯示，CPM組患者ROM、膝關節Harris評分、BI評分、PA上升幅度較對照組高。提示CPM機輔助功能鍛煉用于脛骨平臺骨折術后患者的效果較肯定，能增加患者關節活動度，能更有效矯正PA，改善膝關節功能，從而提高患者獨立活動能力。在進行膝關節CPM功能鍛煉活動時，關節活動的速度和范圍應根據切口疼痛及切口愈合等情況及時進行調整，同時應加強股四頭肌主動功能鍛煉，避免膝關節過早負重，以免造成關節面的再度塌陷，影響關節功能的恢復[23-25]。

綜上所述，CPM機輔助功能鍛煉用于脛骨平臺骨折術后患者的效果肯定，能增加患者關節活動度，能有效矯正PA，改善膝關節功能，從而提高患者獨立活動能力。

[參考文獻]

[1] Yao Y，Lv H，Zan J，et al. Functional outcomes of bicondylar tibial plateau fractures treated with dual buttress plates and risk factors：A case series[J]. Injury，2014， 45（12）：1980-1984.

[2] Fu D，Guo L，Yang L，et al. Discoid lateral meniscus tears and concomitant articular cartilage lesions in the knee[J]. Arthroscopy，2014，30（3）：311-318.

[3] Wang Y，Luo C，Zhu Y，et al. Updated three-column concept in surgical treatment for tibial plateau fractures-A prospective cohort study of 287 patients[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured，2016，47（7）：1488-1496.

[4] Kinsman L，Buykx P，Humphreys J. A cluster randomized trial to assess the impact of clinical pathways on AMI management in rural Australian emergency departments[J]. BMC Health Services Reseearch，2009，9（1）：22-23.

[5] Barei DP，Nork SE，Mills WJ，et al. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylartibial plateau fractures utilizing a two-incision technique[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2014，18（10）：649-657.

[6] Haller JM，Holt DC，Mcfadden ML，et al. Arthrofibrosis of the knee following a fracture of the tibial plateau[J].Bone & Joint Journal，2015，97B（1）：109-114.

[7] 鄭金文，劉顯東，陳星宇，等.脛骨平臺骨折術后持續被動運動的康復效果[J].四川醫學，2018，39（1）：28-31.

[8] 劉世平，楊振邦，王濤，等.關節鏡下內固定與切開復位內固定治療低能量脛骨平臺骨折的對比研究[J].醫學綜述，2015，21（6）：1119-1121.

[9] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版，北京：人民軍醫出版社，2014：1012，2527-2530.

[10] Wu K，Huang J，Lin J，et al. Diagnosis and treatment of anterior tibial plateau fracture-dislocation：A case series and literature review[J]. J Knee Surg，2017，30（2）：114-120.

[11] 中華創傷骨科雜志編輯委員會.脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（1）：3-7.

[12] 中華醫學會骨科學分會.骨關節診治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007：80.

[13] 凡祥軍，韓宜印，朱楠，等.復雜脛骨平臺骨折手術預后影響因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（2）：146-149.

[14] Garner MR，Warner SJ，Lorich DG. Surgical approaches to posterolateral tibial plateau fractures[J].Journal of Knee Surgery，2016，29（1）：12-20. .

[15] Timmers TK，van der Ven DJ，Vries LS，et al. Functional outcome after tibial plateau fracture osteosynthesis：A mean follow-up of 6 years[J]. Knee，2014，21（6）：1210-1215.

[16] Haller JM，Holt DC，McFadden ML，et al. Arthrofibrosis of the knee following a fracture of the tibial plateau[J]. Bone Joint J，2015，97-B（1）：109-114.

[17] 李錄軍，劉志斌.早期CPM鍛煉對脛骨平臺骨折術后膝關節功能康復的臨床意義[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（1）：156-158.