個案管理聯合學生區病房教學模式在內科護理臨床實踐教學中的應用

鄒小芳，劉翠貞，黃懿炘，鄧麗英，劉美蘭

（廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150）

2017年《國家教育事業發展“十三五”規劃》提出，高校人才培養應提高應用型、技術技能型和復合型人才培養比重，以需求為導向，重點培養學生運用知識系統分析和解決問題的能力[1]。臨床實踐是培養護理本科生系統分析與解決問題能力的重要途徑，其教學質量直接影響護生今后工作中的臨床思維與決策意識。以典型個案管理為基礎，根據臨床存在的問題對患者進行個案責任制管理，可幫助護生培養循證思維能力，使其從患者的角度出發，進一步分析、探究及解決患者問題[2]。而學生區病房是“以學生為主體、教師為主導”，由護生發現問題并解決問題的主動臨床實踐教學模式，不僅有助于激發護生的評判性思維，還有利于提高其臨床實踐能力與集體合作能力[3]。本研究以《最佳模擬實踐標準：模擬設計》[4]為理論指導，設計出個案管理聯合學生區病房教學模式，并應用到內科護理臨床實踐教學中，取得了良好效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣方法，選取2018年7月至2019年6月在廣州醫科大學附屬第三醫院心內科病區進行臨床實踐的66名2015級四年制護理本科生為研究對象。其中，男生8名，女生58名，均已通過我院為期2周的臨床護理基礎培訓和4周的“一帶一”臨床實踐，且理論考試和操作技能考核均通過。每名護生臨床實踐時間為6周，使用隨機數字表法將護生分為觀察組、對照組各33名，兩組護生年齡、學歷、臨床實踐時間及培訓考核成績等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組護生的帶教教師均為具有大專及以上學歷、5年及以上專科工作經驗的護師及以上職稱的臨床護士，由臨床護理教研室統一培訓后競聘上崗。

1.2 方法

（1）對照組采用傳統臨床實踐教學模式，即由病區護士長督導，病區主帶教負責，臨床護士帶教的“一對一”臨床實踐教學模式。病區主帶教對護生進行統一管理與授課，使護生明確本科室的實習目標，并進行目的性、計劃性的臨床工作。帶教教師按照臨床實踐計劃實施教學內容，出科前由病區主帶教對護生進行專科理論知識以及實踐技能考核。

（2）觀察組按個案管理聯合學生區病房教學模式進行臨床實踐。①組建學生區病房。在心內科病區選出12～15名患者組成1個學生區病房，由2名護生和1名帶教教師共同負責管理學生區病房所有患者的護理活動。②制定工作規程：學生區病房中，2名護生分別負責初級責任護士與高級責任護士的護理工作。初級責任護士在帶教教師指導下負責完成學生區病房患者的各項基礎護理工作、病情觀察及護理記錄，并參與危重癥患者的搶救配合；高級責任護士在帶教教師指導下按護理程序負責病房內患者的專科護理工作，參與護理查房，組織危重患者的搶救，及時檢查、修正初級責任護士的護理記錄，并協助帶教教師對病房管理工作進行質量監控。臨床帶教教師負責質控學生區病房的整體情況，保證護理質量；同時，協助學生進行交接班，幫助學生解決護理工作中的問題。③個案管理的實施。在完成學生區病房護理工作的同時，2名護生需在病區主帶教與帶教教師的指導下，每周篩選具有針對性的個案進行責任制管理。帶教教師每日組織護生對個案管理患者進行晨間查房，時間約為10～15分鐘，由高級責任護士提出該患者目前存在的重點護理問題，初級責任護士負責回答，最后帶教教師進行總結。查房結束后，2名護生需對個案的情況進行歸納總結。病區主帶教每周組織護生進行個案管理匯報和討論，指導護生將個案管理患者的入院評估、臨床表現、治療過程、護理問題分析、實施措施、并發癥預防與處理等管理內容制作成PPT并上傳至我院的“512京頤”學習平臺，使護生實習真正達到理論與實踐相結合的目的。

1.3 評價方法

出科前，對兩組護生進行專科理論考試和實踐技能考核，并調查護生的臨床思維能力、護理臨床決策意識現狀，采用自設問卷調查護生對自身護理綜合技能及臨床實踐教學模式的滿意度。

（1）臨床思維能力評定參考宋俊巖[5]編制的臨床思維評價指標體系自行優化設計問卷，包括批判性思維能力（3個條目）、系統性思維能力（7個條目）和循證思維能力（5個條目）3個維度，共15個條目。每個條目由“非常差”至“非常好”分別賦值1～10分，總分15～150分。得分越高，說明護生的臨床思維能力越強。

（2）護理臨床決策意識采用護理臨床決策量表（Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）進行測評。該量表由Jenkins[6]編制，國內學者何敏毅[7]于2008年將其翻譯成中文版，其內容效度為 0.90，Cronbach′s α 系數為 0.83。CDMNS包含尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標、反復評價實施的效果、再次搜索相關信息4個維度，共40個條目。其中18個為反向條目，22個為正向條目。采用Likert 5級評分法，將“從不、很少、有時、經常、總是”分別賦值，總分40～200分。得分越高，表示護生的護理臨床決策意識越強。

（3）考試成績：出科前對護生的專科理論知識與實踐技能進行考核。①專科理論考試：包括選擇題（60分）和病例分析題（40分），滿分100分。②實踐技能考核：以案例形式進行考核，滿分100分，包括評估患者并書寫護理記錄（30分）、基礎護理操作技術（30分）、專科護理操作技術（30分）。病區主帶教從操作前評估、操作步驟、人文關懷、健康指導、回答問題5個方面進行綜合評分。

（4）教學滿意度評定：自行設計問卷，調查護生對自身護理綜合技能與臨床實踐教學模式的滿意度，共分為滿意（2分）、一般（1分）、不滿意（0分）3個等級。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定性資料采用頻數、百分率表示，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組護生臨床思維能力比較（見表1）

表1 兩組護生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表1 兩組護生臨床思維能力得分比較（±s，分）

n對照組觀察組33 33 t值 P值組別 批判性思維能力14.58±2.47 19.01±3.56 2.768 0.008系統性思維能力35.74±4.51 43.32±8.38 3.694 0.001循證思維能力25.46±6.13 30.18±4.81 2.418 0.031

2.2 護生護理臨床決策意識情況（見表2）

表2 兩組護生護理臨床決策量表各維度得分比較（n=66）

2.3 兩組護生出科考試成績與教學滿意度比較（見表3）

表3 兩組護生出科考試成績與教學滿意度得分比較（±s，分）

表3 兩組護生出科考試成績與教學滿意度得分比較（±s，分）

注：*為兩組比較P<0.05

n 專科理論考試90.38±4.60 94.35±3.20組別 護理綜合技能滿意度1.32±0.32 1.92±0.42*實踐技能考核對照組觀察組33 33 89.55±4.45 92.13±4.20臨床實踐教學模式滿意度1.30±0.24 1.89±0.38*

3 討論

3.1 個案管理聯合學生區病房教學模式能有效提高護生的臨床思維能力

傳統的臨床實踐教學模式是以帶教教師為中心、傳授理論知識為基礎，容易忽視對護生批判性思維、循證思維以及主動學習能力的培養。臨床思維能力作為護理教育培養的基本內容，其水平高低對護生今后臨床工作的綜合能力至關重要[8]。本研究結果顯示，觀察組護生的臨床思維能力各維度得分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明個案管理聯合學生區病房教學模式可有效提高護生的批判性思維、循證思維以及系統性思維能力。在學生區病房中，患者的所有護理工作由護生自行安排，帶教教師只起引導、幫助與質控作用，促使護生積極發揮自身的循證思維能力，把在校學習掌握的理論知識和實踐技能靈活地運用在臨床實踐中。但與帶教教師相比，學生區病房護生的臨床經驗仍不足，缺乏病情觀察、護理患者等經驗，因此，本研究聯合采用個案管理教學方法，激發護生運用批判性思維進行獨立思考，并將所學知識綜合、內化，以針對性地解決臨床問題。

3.2 個案管理聯合學生區病房教學模式有利于調動護生臨床實踐積極性，提高學習成績

個案管理聯合學生區病房教學模式要求護生從以往“要我學”轉變為“我要學”，在帶教教師“放手不放眼”的前提下，以“以患者為中心”整體護理為理念，以護理程序為方法，全身心投入管轄病房內患者的所有生活護理、臨床治療及護理操作中，最終為患者解決實際問題[3]。本研究結果顯示，觀察組護生專科理論考試與實踐技能考核成績均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。將個案管理聯合學生區病房教學模式融入臨床實踐中，最大限度給予護生獨立操作、獨立管理的權力，一方面可促使護生在懂得如何完成臨床工作的同時，學會主動獲取知識并運用知識；另一方面可幫助護生掌握基本職業技能，不斷累積職業經驗，從而有效激發護生的學習興趣與工作積極性，成為具備專業能力、實踐能力及社會適應能力的綜合型護理專業人才。

3.3 個案管理聯合學生區病房教學模式有助于提升護生的護理綜合技能，提高教學滿意度

個案管理教學聯合學生區病房教學模式與傳統的臨床實踐教學模式相比，更加注重培養護生的自主學習能力與集體合作精神，通過護生與患者間相互溝通、協調與共同參與，實施連續、全面的優質護理服務，以滿足患者的健康需要，不斷提高護理服務質量[9-10]。本研究結果顯示，觀察組護生對自身護理綜合技能與臨床實踐教學模式的滿意度明顯優于對照組（P<0.05）。在學生區病房臨床實踐中，學生需在帶教教師的指導下，獨立完成病房里患者所有的護理工作，時刻應對患者出現的各種臨床問題，因此，護生要不斷提升自身的動手能力，學會分配任務與相互合作，并且經過獨立思考，融會貫通地掌握和應用知識。與此同時，通過個案管理，要求護生從入院評估、資料收集、病情觀察、護理措施實施等方面對患者進行針對性跟蹤、管理與服務，可加深護生對疾病的認識；并且針對個案管理患者進行每日晨間查房與每周討論匯報，可使護生的思維能力得到鍛煉，調動了護生學習的主動性和積極性，進一步提升護生的護理綜合技能與教學滿意度。

4 小結

個案管理聯合學生區病房教學模式能有效縮短教學與臨床之間的距離，提升護生的臨床思維能力，激發臨床實踐積極性，促進理論知識與實踐技能以及教學滿意度的提高，值得在臨床實踐教學中推廣使用。