經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術(shù)中價(jià)值分析

趙瑞銀 杜兵強(qiáng)

十二指腸瘺是十二指腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，能夠引起全身及局部的一系列生理紊亂，臨床治療困難，致死率高達(dá)25%[1]。醫(yī)源性是十二指腸瘺的主要致病因素，占80%，鑒于十二指腸瘺的治療和處理都較為棘手，如何預(yù)防其發(fā)生就顯得更為重要。在手術(shù)過程中安全高效進(jìn)行十二指腸減壓引流是減少并發(fā)癥的有效措施[2]。為探討經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術(shù)中的臨床價(jià)值，對我院2009年6月至2012年6月在我院進(jìn)行十二指腸手術(shù)的患者采取經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓，臨床治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年6月至2012年6月進(jìn)行十二指腸手術(shù)患者作為研究對象，其中男38例，女14例，年齡19～63歲，平均年齡(38.5±5.4)歲。根據(jù)Lueansl分類Ⅰ級29例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。十二指腸潰瘍穿孔31例，十二指腸外傷破裂20例，十二指腸乳頭腺癌1例。

1.2 方法 十二指腸穿孔患者行穿孔修補(bǔ)術(shù)，十二指腸外傷破裂患者對合并臟器損傷進(jìn)行處理，其中行局部清創(chuàng)術(shù)29例，端端吻合術(shù)20例，空腸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)2例，十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)患者1例。術(shù)后應(yīng)用26Fr膠乳T型膽管引流管或無菌梅花頭導(dǎo)尿管剪去橫臂，前端形成3～4個(gè)側(cè)孔，胃前壁應(yīng)用不吸收線進(jìn)行荷包縫合，中間處切開漿肌層，進(jìn)行局部止血處理，切開黏膜層插入造瘺管，經(jīng)幽門達(dá)十二指腸手術(shù)位置，以造瘺管尖端超過手術(shù)區(qū)域?yàn)橐?。從腹壁另戳口引出造瘺管，在腹壁戳口周圍腹膜機(jī)造口周圍胃壁進(jìn)行固定，保證腹壁和胃壁之間貼緊，腹壁皮膚與導(dǎo)管之間良好固定。十二指腸手術(shù)區(qū)域周圍均放置引流管，進(jìn)行十二指腸減壓引流。

1.3 疾病分級個(gè)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 根據(jù)Lueansl分類將十二指腸損傷情況分為四級[3]。Ⅰ級:患者十二指腸血腫僅累及漿肌層，并無胰腺損傷;Ⅱ級:患者十二指腸穿孔或破裂，并無胰腺損傷;Ⅲ級:十二指腸損傷合并輕微的胰腺損傷。Ⅳ級:十二指腸合并嚴(yán)重的胰腺損傷，傷及機(jī)體胰管。

1.3.2 根據(jù)患者手術(shù)治療后的臨床表現(xiàn)將治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效?；颊咝g(shù)中及術(shù)后出血量正常，術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪期間無并發(fā)癥產(chǎn)生為治愈;患者，術(shù)中及術(shù)后出血量偏大，經(jīng)及時(shí)處理出血得到控制，術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥為好轉(zhuǎn);患者術(shù)后出現(xiàn)大出血現(xiàn)象或隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥為無效。治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效率的計(jì)算。

2 結(jié)果

92例患者中治愈45例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，總有效率96.153%。治療無效患者1例因十二指腸合并嚴(yán)重胰腺損傷，并伴有多臟器破裂，死于創(chuàng)傷性休克。1例因十二指腸合并胰腺損傷，術(shù)后并發(fā)大出血、多臟器功能障礙死亡。治愈及好轉(zhuǎn)患者均進(jìn)行定期復(fù)查和6個(gè)月至2年的術(shù)后隨訪，B超、CT、鋇餐等復(fù)查結(jié)果提示患者無臟器異常和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

十二指腸是消化管中小腸的起始段，位于胃和空腸之間，緊貼腹后壁，成人長度為20～25 cm，管徑4～5 cm，是小腸中長度最短、位置最深、管徑最大且最為固定的腸段，呈蹄鐵形，分為上部、降部、水平部、升部四個(gè)部分[4]。十二指腸接受胃液、胰液和膽汁的注入，是胰管與膽總管的開口位置，具有重要的消化功能，且位置較為特殊、隱蔽，位于腹膜之后，呈C狀半包圍胰頭，活動范圍較小，血液供應(yīng)為終未動脈，血供和愈合能力較差，臨床治療不能進(jìn)行大范圍的手術(shù)。

十二指腸作為胃液、胰液、膽汁三種消化液的匯合處，正常情況下約有7000 ml/d消化液流過，其中胰液是引起十二指腸瘺的主要原因。由于十二指腸生理功能，解剖位置及位置的特殊性，臨床手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，治療及處理十分困難，且不易愈合，影響患者的生活質(zhì)量和健康。十二指腸中含有大量的消化液，具有較強(qiáng)的局部刺激性和腐蝕性，使損傷腸管擴(kuò)張，增加了手術(shù)部位的張力，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響腸道的自行愈合。十二指腸瘺是十二指腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可使患者損失大量的電解質(zhì)和消化液，對局部機(jī)體組織形成腐蝕的作用，易引起腹腔內(nèi)大量出血導(dǎo)致患者死亡。在十二指腸手術(shù)過程中，如何有效減壓引流，減輕損傷腸管張力是臨床治療的關(guān)鍵，也是手術(shù)引流的基本原則。

經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓是十二指腸手術(shù)中進(jìn)行減壓引流的首選方案，經(jīng)胃壁造瘺管置入十二指腸，臨床操作簡單，費(fèi)時(shí)較少。造瘺管與腹壁的良好固定，不易引起造影劑、引流液、營養(yǎng)劑滲漏和梗阻[5]。造瘺管經(jīng)胃壁置入十二指腸起到局部支撐和減壓引流的治療作用，使十二指腸處于空虛狀態(tài)，保持低壓，有利于損傷腸管的愈合。與傳統(tǒng)的經(jīng)鼻咽置管相比較，經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓減輕了患者的痛苦，降低肺部感染發(fā)生率，適用于具有肺部疾病患者和老年患者，而且由多管造瘺優(yōu)化為單管造瘺，并能夠用于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的供給。綜上所述，經(jīng)胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術(shù)中，具有簡化手術(shù)操作、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)損傷愈合、供給腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用，在臨床應(yīng)用中具有一定的實(shí)用價(jià)值，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

[1]代樹文.淺談十二指腸瘺診斷與治療.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(03):146.

[2]黃偉，張洧，郭永忠，許舒波.空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)在十二指腸瘺的治療意義.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17(01):46，48.

[3]陳家杰.高位高流量十二指腸瘺外科治療12例報(bào)告.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18(11):99.

[4]欒學(xué)榮，郭靜，杜新明，崔慶，馮延昌.腸瘺62例診療體會.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(06):490-492.

[5]秦新裕.腸瘺治療的現(xiàn)狀和未來.臨床外科雜志，2007，15(01):655-656.