門急診處方點評分析

王濤省

處方是藥物治療和藥劑配制的書面文件，處方書寫的正確與否，不僅反應了一個醫院醫務人員的整體素質，而且直接影響到患者的醫療效果，因此建立處方點評制度對于規范處方管理，促進合理用藥，保護患者利益，具有十分重要的意義。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段，為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，醫院藥務科按照《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》等有關規定的要求，建立處方點評制度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，按科室分層等比抽取我院2011年9月至2012年9月份門急診處方共5696張，包括產科門診、婦科門診、兒科門診、優生遺傳科、門診內科、康復科門診、急診科、乳腺科、眼科、皮膚科。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范(試行)》點評標準的有關規定，對抽查處方進行點評，填寫《處方評價表》，進行統計分析。內容包括:平均每張處方用藥品種數、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物占處方用藥的百分率、藥品通用名占處方用藥的百分率、平均每張處方金額、不合格處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2 結果與分析

2011年9月至2012年9月共抽查門急診處方5696張，合格處方5321張，合格率為93.42%，各項用藥指標具體見表 1、表2:

表2 2011年9月至2012年9月所抽5696張處方中不合理用藥處方匯總表

2.1 處方用藥指標分析

2.1.1 處方用藥品種數 平均每張處方用藥品種數1.82種，符合每張處方不得超過5種藥品的規定[1]。

2.1.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用百分率18.98%，符合婦產醫院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規定[2]。

2.1.3 注射劑使用情況 注射劑使用百分率14.57%，與世界衛生組織確定的處方注射劑使用率13.4%～24.1%的標準一致[3]。

2.1.4 基本藥物使用情況 國家基本藥物占處方用藥的百分率44.14%，基本藥物使用率偏低。應在全院大力宣傳和鼓勵使用基本藥物，在確保療效的前提下，積極推進基本藥物制度，努力減輕群眾藥費負擔，合理使用基本藥物，提升群眾健康水平。

2.1.5 藥品通用名使用情況 由于醫院采用電子信息系統開具電子處方，藥品通用名占處方用藥的100%。

2.1.6 平均每張處方金額 平均每張處方金額79.94元，低于國內的報道[4]。

2.2 不合格處方分析

2.2.1 臨床診斷書寫不全 如診斷為陰道炎，開具三合鈣咀嚼片;診斷為新生兒黃疸，開具葡萄糖酸鈣鋅口服液。臨床診斷書寫不全占不規范處方的41/145=28.28%，說明臨床醫師對診斷項目填寫重視不夠，患者同時患幾種疾病即并發癥，而臨床醫師只寫主要診斷，正確的診斷是判斷用藥是否合理的重要基礎，是藥師調劑處方時必須要求做到“四查十對”的內容之一，也是藥師審核處方用藥與臨床診斷是否相符的依據，由于藥師對患者病情不了解，缺少診斷或診斷書寫不全都會導致藥師在處方點評時無法判斷用藥是否合理。因此，盡量完善診斷，至少具備相應藥物適應證的診斷。

2.2.2 處方用藥時間過長 診斷為缺鋅，開具甘草鋅顆粒1個月藥量;診斷為缺鈣，開具碳酸鈣D3顆粒2個月藥量。普通處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病等特殊情況，處方用量可適當延長，但醫生應當注明理由[1]。處方備注未注明理由占不規范處方的99/145=68.28%，顯示醫師對衛生法律法規掌握不夠，要加大對醫師的培訓，只要醫師認真履行《處方管理辦法》中的規定，可以大大提高這類處方的合格率。

2.2.3 用藥頻次不合理 用藥頻次不合理主要表現在抗菌藥物的使用上?；颊吣校?歲，體重18.5 Kg，急性扁桃體炎，處方用藥“頭孢呋辛鈉針1.8 g ivgtt qd”，而藥品說明書中3個月以上的患兒，每日每公斤體重50-100 mg，分3-4次給藥。該處方單次劑量過大，易導致不良反應的發生，qd給藥無法達到良好的抗菌效果?？咕幬锏挠盟庮l次必須根據t1/2和抗菌藥物后效應(PAE)的時間長短來確定[5]。青霉素類和頭孢菌素類屬于時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，抗菌后效應很弱，應一日劑量均分3-4次給予，即q6 h-q8 h給藥一次[6]。對于門急診患者，醫師可能從患者用藥依從性考慮，按1次/d給藥，造成用藥頻次不足，又無口服序貫治療，一方面達不到有效的血藥濃度，另一方面易增加不良反應的發生率和細菌耐藥性的產生。用藥頻次不合理占用藥不適宜處方198/217=91.24%，提示醫師對藥物的藥代動力學特點了解不夠，應加強對藥理學、藥代動力學、藥效學以及臨床相關知識的學習，同時要求藥劑人員嚴格按照處方管理辦法的規定，在用藥適宜性的審核上下功夫，把好處方調劑關，工作中不斷強化自己的專業知識、技術水平和溝通能力，在用藥過程中給醫師提供合理的用藥建議。

2.2.4 遴選的藥物不適宜 患者女，35歲，化膿性扁桃體炎，處方用藥“頭胞哌酮舒巴坦鈉針”。扁桃體炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌，針對病原菌首選青霉素，青霉素過敏患者可口服大環內酯類，其他可選口服第一代或第二代頭孢菌素[6]，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針屬于第三代頭孢加酶抑制劑，為限制類抗菌藥物，不應作為首選。

2.2.5 超常處方 主要表現在抗菌藥物的越級使用上。住院醫生在非緊急情況下越級開具限制使用，較常見的情況為上呼吸道感染使用限制類抗菌藥物，如診斷為急性上呼吸道感染，選用頭孢西丁鈉，頭孢西丁鈉在我院分級管理目錄中屬于限制使用類抗菌藥物;另外，大多數上呼吸道感染常由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可治愈，只有病毒感染繼發細菌感染時，才需使用抗菌藥物。要求藥師需熟知本院抗菌藥物的分級管理制度，熟記本院各級別抗菌藥物品種，嚴格履行處方合法性和用藥適宜性的審核職責。

通過處方點評分析，顯示門急診處方在書寫方面和藥品使用上還存在不少問題，不規范處方主要表現在臨床診斷書寫不全和超時用藥上，用藥不適宜處方主要表現在抗菌藥物使用上，其用藥頻次不合理所占比例較大，而處方點評畢竟是事后干預，要真正實現對患者提供安全有效的用藥，要求我們加大醫師和藥師的培訓力度，強化法律法規及專業知識的學習，一方面規范處方書寫，另一方面不斷提高藥師對處方合理性的判斷能力，協助醫師保證患者用藥的安全、有效、合理，為患者提供高質量的藥學服務。

[1]中華人民共和國衛生部令(第53號).處方管理辦法，2007.

[2]衛生部，辦公廳.2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案.衛辦醫發[2012]32號.

[3]陳勇，何振偉.利用計算機統計分析處方評價表.中固醫院統計，2008，15(2):135-138.

[4]張鮮利，霍花，翟力.我院2年來處方評價的實踐與體會.藥學實踐雜志，2010，28(2):140-142.

[5]許景峰.黃祥.實用臨床藥學.北京:人民軍醫出版社，2008:169-195.

[6]衛生部.國家中醫藥管理局.總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發[2004]285號.