從正虛濁實(shí)論糖尿病之病機(jī)

林丹丹

（福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101）

糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，是我國主要的慢性非傳染流行性疾病之一［1］。 目前糖尿病的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制均未完全明確，其主要發(fā)病機(jī)制是胰島B 細(xì)胞數(shù)量顯著減少，或胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降伴隨胰島B 細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致的胰島素分泌減少或相對減少［2］。 其臨床表現(xiàn)以多飲、多食、多尿、體重減輕或肥胖為主，若糖尿病患者長期體內(nèi)血糖濃度高于正常水平，則可引發(fā)多組織、器官損害，甚或功能衰竭。如不積極防治，其病死率會大大增高，同時(shí)極大降低糖尿病患者的生活質(zhì)量。

糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”“脾癉”范疇［2］。古代醫(yī)家多認(rèn)為消渴的病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)或先天稟賦不足有關(guān)，病性屬虛實(shí)夾雜之病，基本病機(jī)為正虛濁實(shí)，正虛以陰虛為主，濁實(shí)以痰、瘀為主，其中痰濕為階段性證候，血瘀貫穿始終。 糖尿病的發(fā)病病機(jī)以陰虛為本，陰虛則血澀，澀滯而為瘀；瘀血又易化熱傷陰。 陰虛內(nèi)熱，陰虛則氣無所存，運(yùn)血無力，津液滯行，煉津?yàn)樘怠?糖尿病的發(fā)生多與高脂高糖飲食習(xí)慣密切相關(guān)，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而化痰，郁久而致生痰毒，痰毒停于機(jī)體，耗傷陰液，使津氣虧損，久之生瘀。 本虛濁實(shí)二者互為因果，形成惡性循環(huán)，構(gòu)成了糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)。 因此臨床上治療本病須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、象思維為指導(dǎo)，在分類分期基礎(chǔ)上，根據(jù)不同階段的核心病機(jī)進(jìn)行臟腑論治、審因論治［3］。

1 正虛——“陰虛”為糖尿病的關(guān)鍵病機(jī)

《素問·五運(yùn)行大論》云：“陰陽不相得則病”。 在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，人體受到外感六淫、癘氣、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)及痰飲、瘀血等各種致病因素的影響， 使得陰平陽秘的平衡和諧狀態(tài)被破壞，形成陰陽失調(diào)的病機(jī)變化。

糖尿病的中醫(yī)病名為消渴，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“消渴”“熱中”“脾癉”等。 《靈樞·五邪》曰：“邪在脾胃，……陽氣有余，而陰氣不足，則熱中善饑。 ”劉完素在《三消論》中提及“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也；……”將消渴之因歸咎于飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷等導(dǎo)致“燥熱太甚”。 “燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理，怫郁結(jié)滯，致密壅塞，而水液不能泄，浸潤于外，榮養(yǎng)百骸，故腸胃之外，燥熱太甚，雖復(fù)多飲于中，終不能浸潤于外，故渴不止?！毙砝碹杖煌?，水液不得疏散，導(dǎo)致三焦燥熱，腠理郁結(jié)，水液不能浸潤是消渴病的發(fā)病關(guān)鍵。 張景岳在《景岳全書》中提到：“三消證，古人以上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎，……故有火游于肺而為上消者，有火游于胃而為中消者，是皆真陰不足，水虧于下之消證也。 ”由此可見，糖尿病的發(fā)病與“陰不足”，即陰虛密切相關(guān)［4］。 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，脾主散精，脾氣將津液上輸于肺，肺將水液布散于全身，滋養(yǎng)臟腑。 肺燥陰虛則傷及津液，津液失于輸布，脾胃、腎精亦無法得以滋養(yǎng)。 中焦脾胃為水液升降輸布之樞紐，水液的上騰下達(dá)，均有賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)，脾為胃行其津液。 中焦脾胃燥熱，上可消灼肺津，下可消耗腎精。 腎為水臟，腎陰為人體陰液之根本。 真陰不足則肺胃不得濡潤，陰不制陽，虛火內(nèi)擾，致陰愈虛，發(fā)為消渴。 因此，陰虛是糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)和關(guān)鍵病機(jī)，疾病發(fā)展到后期，陰損及陽，可致陰陽兩虛。

糖尿病患者素體陰虛，陰液虧損，內(nèi)生虛火，可造成燥熱偏勝，燥熱亦可加重陰虛的程度。 《素問·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，強(qiáng)調(diào)由于嗜食肥甘厚膩之品，飲食不節(jié)，造成胃腸積熱，阻礙脾胃運(yùn)化功能，進(jìn)而導(dǎo)致消渴的發(fā)生。 而當(dāng)今糖尿病的發(fā)生多與高脂、高糖飲食習(xí)慣密切相關(guān)，飲食不節(jié)，或是過用溫燥壯陽之品，使得脾胃損傷，運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)化燥，耗津爍陰，使得“陰不足”，從而加重糖尿病病機(jī)——陰虛。 情志失調(diào)亦是糖尿病發(fā)病的重病因，因長期過度精神刺激，肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，故糖尿病患者常見口干多飲、身熱多汗、性急易怒、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅苔黃等一派燥熱之象。病程日久，內(nèi)熱日久，消爍津液，從而加重“陰不足”，即加重糖尿病關(guān)鍵病機(jī)——陰虛。 總之，陰虛致燥熱，燥熱亦可加重陰虛，陰虛與燥熱相互影響，從而加重糖尿病的病情發(fā)展。

2 濁實(shí)——痰、瘀為糖尿病發(fā)生的重要因素

“濁”，最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中。 “清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生 脹”，以及“清陽出上竅，濁陰出下竅”， 均指出濁為水谷精微經(jīng)臟腑運(yùn)化代謝后產(chǎn)生的殘?jiān)x濁之物。 著名醫(yī)家祝諶予提出了“氣虛濁留”理論［5］，亦有學(xué)者提出了由“脾不散精”到“由濁致毒”繼而“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”的糖尿病病機(jī)觀［6］。 筆者認(rèn)為濁實(shí)，即痰、瘀是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

2.1 痰 痰濕既是糖尿病的重要病理產(chǎn)物，也是重要的致病誘因。 《素問·太陰陽明論》曰：“五臟六腑皆受氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”。中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降斡旋之樞，且易受痰濕之邪阻遏。 糖尿病患者多見體重超重，甚至肥胖，其與脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕密切相關(guān)。

糖尿病以陰虛為本。 陰虛內(nèi)熱，陰虛則氣無所存，運(yùn)血無力，津液滯行，煉津?yàn)樘怠?張景岳曰：“消渴病，甘為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過。 ”消渴患者飲食不節(jié)，多嗜食肥甘厚味之品，無論是膏粱之變，還是酒色之過，均會傷及后天脾胃，脾不升清，胃不降濁，脾之運(yùn)化失健，水谷精微不得布散，氣血虧虛，水濕運(yùn)化不利，津液內(nèi)滯，而成痰濕。 痰濕愈盛則脾之運(yùn)化功能受損愈重，脾氣則愈虛，脾氣愈虛則痰濕更重，惡性循環(huán)，互為因果，從而加快糖尿病發(fā)展演變進(jìn)程。 此外，糖尿病患者因長期過度精神刺激，情志失調(diào)，肝木失于條達(dá)，木不疏土，運(yùn)化不健，亦可致痰濕內(nèi)生。

糖尿病患者常見神疲困倦、口干甜膩、脘腹脹滿、四肢乏力、大便不爽、舌苔厚膩等證候表現(xiàn)均可因痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致。脾喜燥惡濕，濕邪困遏脾陽，脾失健運(yùn)，無以化生氣血，內(nèi)不可養(yǎng)五臟六腑，外無以養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，故消渴患者常見神疲困倦、四肢乏力；“脾胃二氣互為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”，若脾之運(yùn)化失職，可導(dǎo)致胃之受納不振，而胃氣失于和降，也可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，故消渴患者可見胃脘痞悶、脹滿不舒；濕邪郁阻大腸，令大腸傳導(dǎo)失司，見大便不爽；脾胃運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷氣血津液，故見口干；濕熱之邪上蒸，故口中甜膩，舌苔厚膩。 痰濕郁積體內(nèi)，可直接耗傷陰液，使津氣耗損虧虛；痰郁又可化火，火盛則更傷其陰，使得陰津虧虛更甚。 痰濕可阻滯經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，使氣血津液無以布散，四肢、百骸及臟腑組織失于濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病各種變證的發(fā)生，病程越長，消渴越甚，變證則越易發(fā)生。 因此中醫(yī)辨治消渴時(shí)，當(dāng)抓住“痰濕”此致病因素，針對不同臨床表現(xiàn)，結(jié)合主證的偏重，審證求因，施以健脾化濕祛痰、清熱利濕等不同治法。

2.2 瘀 糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜多樣的病理過程，其中血瘀貫穿其全過程，糖尿病患者瘀毒的形成與氣血津液虛損等密切相關(guān)。 糖尿病患者素體陰虛為其本，陰虛則血澀，澀滯而為瘀；陰虛則生虛火內(nèi)熱，易傷及津液；津血同源，互為資生，陰血津液耗傷，則血脈無以濡養(yǎng)，血液凝滯，運(yùn)行不暢成瘀。 陰虛則燥熱偏勝，其上焦燥熱可深入下焦血脈，耗傷血中津液，致血液黏稠亦易成瘀；同時(shí)，陰血虧虛則氣無所依附，故易致氣虛，氣虛鼓動血脈無力，血液瘀滯，停于脈絡(luò)，久之成瘀。 相反，瘀血又易化熱傷陰，耗傷津液，使得血液濃縮黏稠，血液運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致陰虛血瘀并存。

氣行則血行，氣滯則血瘀。 《內(nèi)經(jīng)·靈樞五變》曰：“怒則氣逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，指出氣滯血瘀易于化熱，傷津耗陰，可致消渴。 糖尿病發(fā)展過程中，患者受精神刺激，情志失調(diào)，情緒抑郁，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行不暢亦可致瘀。 濁實(shí)之痰濕亦可致瘀，痰濕蘊(yùn)積于體內(nèi)日久，亦可損耗陰液，血液黏稠而成瘀；痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久，蘊(yùn)而化熱，熱盛傷陰而致瘀。

在糖尿病后期，濁實(shí)之“瘀”象則表現(xiàn)更為明顯，可出現(xiàn)口干而不欲飲，雙目晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯甚者有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀等瘀血之象。 “久病入絡(luò)”，糖尿病日久，纏綿難愈，瘀自內(nèi)生，脈損絡(luò)瘀益顯，耗氣傷陰，損陰傷陽，致臟腑虧損，陰陽氣血失調(diào)，諸虛漸重。 濁實(shí)又可加重糖尿病病情而出現(xiàn)或加重多種晚期合并癥或并發(fā)癥。 總之，糖尿病耗氣傷津易形成瘀，瘀又可致消渴病情進(jìn)一步加深、加重而成消渴變證。

因此，在中醫(yī)辨治消渴時(shí)，應(yīng)抓住血瘀貫穿其病變?nèi)^程，據(jù)其偏重，辨清陰虛、氣滯或痰濕郁久化熱成瘀，以滋陰活血、行氣祛瘀、清熱化瘀等不同治法，分而施之。

3 結(jié) 語

綜上，糖尿病為虛實(shí)夾雜之病，其病機(jī)為正虛濁實(shí)。 以陰虛為本，濁實(shí)為標(biāo)，血瘀貫穿本病始終，痰濕階段性呈現(xiàn)，本虛濁實(shí)二者互為因果、惡性循環(huán)。 濁實(shí)不去，氣陰難補(bǔ)，故臨床遣方用藥應(yīng)先修河道，而后加以疏通，使痰濕、瘀血等濁實(shí)排出體外，再施以滋陰益氣，使機(jī)體逐漸恢復(fù)正常生理功能。