張喜奎教授辨治眩暈的經驗

吳起浩

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

眩暈可見于頸椎病、梅尼埃病、高血壓、低血壓、后循環缺血、前庭神經元炎、腦外傷后綜合征等病癥，該病可反復發作，影響正常的工作及生活，甚可發為中風或厥、脫，直至危及生命。吾師張喜奎教授系福建中醫藥大學教授、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院中醫內科主任醫師、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫接近40載，堅持以中醫學理論指導實踐，對眩暈治驗頗豐。筆者有幸忝列張師門下，通過侍診略有所得，現將張師診治眩暈的經驗總結如下。

1 對眩暈的認識

中醫治療眩暈歷史悠久，從文獻報道來看，眩暈在古代有眩冒、冒、目眩、眩和頭眩等稱謂，古人對眩暈的辨治多與“風”“火”“虛”“痰”“瘀”有關，治療上以“治病求本，標本兼顧”為主旨［1］，均取得確切療效。 張師認為眩暈病因病機復雜，不僅可因內生五邪或外感六淫等侵襲清竅，還可由臟腑機能失調，最終導致氣血失于暢達，髓海受擾而成。 診治上，張師提倡辨“病、證、癥”，綱舉目張的思路［2］。

2 辨治經驗

張師認為“病”是對某疾病全過程的特點與規律所作的病理性概括，是對該病的本質性認識；“證”是對機體在疾病發展過程中的某現階段的病理性概括，是對疾病當前本質所作的判斷；“癥”包括自覺癥狀和他覺的體征，是機體有了病變所具體表現的現象，是辨病、辨證的主要依據。 辨病論治體現治療的全局性，辨證論治體現治療的階段性，辨癥論治體現治療的即時性［3］。 “病、證、癥”三者側重不同，但都攝于“病”之內，三者互補而缺一不可［4］。 以辨病論治限制辨證論治，指導治療方向，避免無原則的隨證變法，使眩暈的診治更具特色；以辨證論治充實辨病論治，便于抓住主要矛盾，避免主次不分；以辨癥論治應臨床之急，當出現病情緊急，某一癥轉變為突出矛盾時，必先予處理，以減輕病人痛苦。

2.1 辨病論治 張師認為眩暈多為虛實夾雜之證，病因病機復雜，不僅可因內生五邪或外感六淫等侵襲清竅而致，還可由臟腑機能失調，最終導致氣血失于暢達，髓海受擾而成。 根據臨床所見，“氣血不足、髓海失榮”貫穿眩暈發病全過程，故張師治療上以治本為主，不論辨為何證，均予補氣血通絡，臨床上每用黃芪、牡蠣、雞血藤等藥。

2.2 辨證論治 張師認為本病病變臟腑以心、肝、脾、腎為主，治療上主張多臟同調，以治脾為主，兼調心、肝、腎，使氣血暢達，髓海充足，腦有所養，從而取得滿意的療效。 本病臨床常見證型如下：

2.2.1 肝膽風熱證 頭為諸陽之會，肝膽風熱最易上擾，侵犯清竅，發為眩暈，治予清利肝膽、平抑肝陽、熄風止痙之法，以小柴胡湯為主方加減，隨機加入天麻、鉤藤等熄風止痙之品，以促肝疏泄，調達氣機，使眩暈速解。

2.2.2 脾腎兩虧證 張師認為眩暈屬內傷雜病者，脾腎兩虧頗為常見，可伴見腰膝酸軟、耳鳴健忘等癥，治療上宜健脾補腎，益氣填精，予六味地黃丸加減，療效卓著。

2.2.3 氣虛絡瘀證 頸椎退行性病變在中老年常見，其癥狀繁多，痛苦不堪，張師認為其系頸部經脈痹阻，上下交通不利所致，多上見暈眩，中見強硬，下見手麻、心悸等，均是氣虛絡瘀之患，治宜補氣通經，柔筋活絡，采用張師師門所傳之補氣通絡方［5］，功能補氣通絡，解肌舒筋，化痰散瘀，清熱除濕，其效雖不能令骨刺等消失，卻可顯著緩解癥狀，解除患者當下痛苦，提高生活質量，達到人病共容的和諧狀態。

2.2.4 心脾兩虛證 腦為元神之府，心腦相通，皆賴氣血充養。 心脾氣虛血虧，元神動搖，心神不寧，上為頭暈目眩，下則心悸失眠。 治療上張師習用補氣養血之歸脾湯以安神定志，對此類病證，最為合拍，臨床隨機加減，莫不隨手取效。

2.2.5 氣陰兩虛證 陰血不足，血脈無以充盈，加上陽氣不振，無力鼓動血脈，使氣血無力奉心養神發為眩暈，癥見頭暈目眩，虛羸，少氣，或伴見心動悸，虛煩不眠，舌光少苔，或質干而瘦小，脈虛數或結代。 治療上張師喜用益氣滋陰，通陽復脈之炙甘草湯。

2.2.6 脾虛氣陷證 張師認為腦為髓海，精明之府，諸陽之會，凡神思敏健、耳目聰明，皆賴精血以養，中氣以充。 若氣虛下陷，不能上奉，則眩暈立至。 治以補中益氣，采用補中益氣湯化裁，效果滿意。

2.3 辨癥論治 張師治療眩暈，當某癥表現突出，病情緊急，需要及時診治時，常在主方基礎上加以下藥物：眩暈明顯者，加天麻、鉤藤、珍珠母、石決明；納呆者，常加谷麥芽、雞內金；脅肋部不適屬肝氣郁結者，加佛手、香附；腰膝酸軟屬腎氣不足者，加桑寄生、續斷；頭暈，見苔濁，屬痰濕盛者，加石菖蒲；久病成瘀者，舌多瘀暗，加山楂、三七、趕黃草；熱盛者，加梔子、知母、黃連；腹脹者，加青皮、陳皮、蘇梗。 至于眩暈無其他表現，僅影像科檢查提示后循環缺血，則多考慮瘀阻脈絡，擬活血化瘀為主，采用續命類方加減。

病例介紹

林某某，女，47 歲，2018 年 10 月 14 日初診。 主訴：眩暈月余。 病史：患者月余前家務后出現眩暈，臥床可緩解，急躁時加重，進行性加重，無神志不清，無惡心嘔吐、水腫等。頸部CT 示：頸椎生理曲度變直；頸動脈彩超示：椎基底動脈供血不足。 辰下：眩暈，起時即作，伴頸項部不適感，口苦，急躁，舌淡苔白，脈弦數。 處方：補氣通絡湯合天麻鉤藤飲加減，組成：黃芪 20 g，葛根 20 g，薏苡仁 20 g，牡蠣30 g，雞血藤 20 g，杜仲 12 g，天麻 12 g，鉤藤 12 g，珍珠母 20 g，石決明 20 g，板藍根 15 g，菊花 20 g，山楂 20 g。 7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚飯后 40 min溫服。 患者于10 月21 日電話告知其藥后諸癥緩解，其效若神。 囑上方續進7 劑，2 個月后隨訪得知患者眩暈未再作。

按語：本案患者除眩暈外還可見口苦、急躁、脈弦數，考慮肝膽陽氣升動太過，氣機逆亂；眩暈伴頸項部不適感，臥床可緩解，考慮氣虛痰瘀阻絡。 故以補氣通絡，解肌舒筋，化痰散瘀，清熱除濕，平肝熄風為主治之，方選張師師門驗方補氣通絡湯合天麻鉤藤飲化裁。 7 劑藥盡，患者諸癥緩解，起效迅捷。

3 結 語

眩暈之病因病機復雜，張師執簡馭繁，運用“病、證、癥”三位一體診治眩暈。辨病方面，緊扣“氣血不足，髓海失榮”貫穿眩暈發病全過程的病機特點，治療上重視補氣血通絡；辨證方面，主要病變臟腑以心、肝、脾、腎為主，治療上主張多臟同調，治脾為主，兼調心、肝、腎，注重舌質、舌苔及脈象的變化，細分虛實，免犯虛虛實實之戒；辨癥上，針對某一病癥表現突出時，及時在主方基礎上加用藥物。張師辨治眩暈經驗也可為我們臨床辨治其他疾病提供了清晰的思路。