從五行探討抽動障礙

陳朝陽，韓新民

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

抽動障礙（tic disorder，TD）是目前兒童精神神經系統的常見病［1］，其 發病率較以往增多［2］，一 項meta 分析顯示我國 TD 患病率為 6.1%［3］。 本病病程遷延、易反復，若不積極治療易共患多動癥、焦慮癥、睡眠障礙等其他疾病，給患兒及家庭乃至整個社會帶來嚴重影響，因此，加強對本病的研究，探討安全有效的治療方案顯得尤為重要。 近年來，中醫藥療法在治療抽動障礙方面的優勢逐漸凸顯［4］，現從五行理論探討抽動障礙的病因病機及辨證治療。

1 五行病機理論與抽動障礙

五行病機是運用五行學說來說明臟腑生理功能，以及生克制化相互影響傳變的病機理論［5］。 五行歸類中，肝主風，屬木。風性主動、善行而數變，肝為風木之臟，喜條達，開竅于目，抽動障礙癥狀變幻多端，患兒常以眨眼為首發癥狀，情志因素是本病誘發或加重的重要原因。 本病病變臟腑主要責之于肝，肝風內動是病機關鍵。 五臟有賴于肝氣升發，肝臟有病，常可累及他臟，肝氣和則五臟安，生生不息。但抽動障礙的發生受多因素影響，病機復雜，若僅著眼于肝而論，予以疏肝、平肝、補肝、柔肝等治法，不探究其他病因病機，可能會事倍功半，難以獲得較好療效。 因此有必要基于五行理論，探討抽動障礙的病因病機及辨證治療。

1.1 肝木生風，風勝則動，從肝論治 風氣內動與肝密切相關，是臟腑氣血失調，體內陽氣亢逆的病理表現。 肝木失和，肝氣疏泄失常為風動之關鍵。《醫碥》有言：“百病皆生于郁。郁而不舒則皆肝木之病矣。 ”小兒因過于嬌慣，稍有不順易焦躁，同時受學業壓力大、教育方式不當等因素影響，易致肝氣郁結。 萬全有言：“肝主風，小兒病則有熱，熱則生風。 ”肝郁日久，化火生風，出現抽動諸癥。 肝主筋，機體運動由肝所主，并通過肝藏血的生理機能來調節，肝風內動可見筋脈拘攣、手足震顫等癥。 《金匱真言論》有言：“東風生于春，病在肝，俞在頸項。”東風生于春季，肝有病時可反應在頸項，抽動初期多以肩頸以上抽動為主，部分有仰頸扭頭癥狀的患兒張口位X 片檢查示寰樞關節不對稱。 治療上予疏肝平肝的同時，應勿忘滋養肝血。

小兒為“純陽”之體，具有生機蓬勃、發育迅速的生理特點，因此肝陽易旺，“肝常有余”。胡成群教授認為小兒抽動穢語綜合癥的臨床表現與 “肝風”關系密切，且“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝主風屬木，“風勝則動”，依此病機確立“瀉肝熄風法”治療，效果顯著［6］。 肝主藏血，體陰而用陽，疾病日久不愈，損傷陰液，傷及陰血，血虛生風發為抽動。 胡天成教授［7］認為抽動諸癥因肝風內動而致，依據“治風先治血，血行風自滅”理論，在止痙散基礎上加四物湯，用熟地黃15 g（有虛熱者則用生地黃），白芍10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，全蝎 10 g，蜈蚣 1 條，并隨癥加減配伍，平肝熄風的同時，配合養血柔肝，療效顯著。

1.2 心火有余，風火煽動，從心肝論治 神為心所藏，臟腑為心所主，人體生命活動、思維意識等由心所統帥。 抽動的癥狀可在特定情況下或經人制止后，患兒發揮主觀能動性而短暫控制。 小兒心常有余，受社會環境、心理壓力等因素影響，情志失調，擾動心神，心經火旺，子病及母，心肝風火相煽，抽動頻作。 心無所依，神無所主，言為心聲，發聲性抽動可由喉中吭聲、清嗓子等癥狀逐漸表現為口出穢語等。 心神不寧或心氣不舒，又可致患兒伴發多動癥、抑郁癥、焦慮癥等。 心肝相互為用，共司人體精神情志活動，木可生火，心火與肝火互相引動，心肝同病。 基于此，治療上當在調肝的同時，注重清心寧神。

楊麗旋等［8］結合錢仁義教授相關臨床經驗及中醫基礎理論，認為隸屬神經精神系統疾病的多發性抽動癥與心肝二臟關系密切，因此以“心肝有余”為理論基礎，從心肝論治，在清肝平肝的同時加入清心安神之品，取得較好療效。

1.3 脾虛風痰，土虛木乘，從肝脾論治 《育嬰秘訣》言：“脾虛則吐瀉生風。 ”小兒先天脾常不足，加之后天飲食喂養不當，脾虛運化失調致痰濕內停。痰邪致病廣泛，變幻多端，隨氣升降內達臟腑，外致筋膜肌肉。 土虛木橫，痰飲挾風邪走竄，上蒙清竅，擾亂心神，出現注意力不集中、睡眠質量欠佳、脾氣急躁等癥；脾在體合四肢、主肌肉，且“唇為脾之華，口乃脾之竅”，風痰走竄經絡肌肉，四肢出現甩、踢、跺、顫等癥，面部可見努嘴、張口、口唇蠕動等癥；痰氣凝結于咽喉，出現喉中吭聲、清嗓子等癥。 肝與脾之間疏泄與運化相互為用， 肝疏泄有度有助于脾運化正常，則不生痰濕，脾運化調暢有助于肝疏泄正常，以防“土壅木郁”。 木可克土，土虛木橫，故治療上應遵循治未病的治則，“見肝之病， 知肝傳脾，當先實脾”，調肝不忘補脾，扶土抑木以達土木平衡。

賴東蘭［9］認為兒童抽動癥的病理基礎主要為“肝常有余”，同時與“脾常不足”密切相關。 脾虛不能化氣生血，滋養肝陰，濡養肌肉，血虛生風，走竄機體，出現抽動諸癥，故病位主要在肝和脾。 治療上應肝脾同調，采用柔清疏瀉調肝的同時，不忘扶土顧護脾胃，配合六君子湯加減抑木扶土，并少用礦石類藥物以免損傷脾胃，多獲良效。 王素梅教授［10-11］認為本病病變臟腑主要責之肝脾，一方面脾虛不能制肝，肝亢生風；另一方面，肝失疏泄，肝木克脾，脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。肝脾不和，風痰流竄經絡，致抽動不已。 采用抑木扶土、平肝熄風的治法，自擬“健脾止抽方”，選用太子參、白術、陳皮、半夏、茯苓、防風、鉤藤、川芎、白芍、木瓜、石菖蒲、葛根、谷精草、伸筋草、山藥加減，多獲良效。

1.4 金失清肅，木失承制，從肝肺論治 風有“內風”“外風”之別，陳文中云：“世言熱極生風，而不知風寒暑濕之氣亦能生風也”。肺為嬌臟，五行屬金，外合皮毛，開竅于鼻，風邪外襲，首先犯肺，感冒受涼常為抽動癥狀誘發或加劇的重要原因之一。 小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，衛外功能不足，加之護養不當，易感外邪。 感冒以風邪為主，易夾他邪侵犯肺衛，擾動氣機。肺氣虧虛，肺失宣降，肝有余而亢動，金不能克木，致肝升太過，引發抽動。 肝在左主升，肺在右主降，肺不僅主呼吸之氣，也主一身之氣的調暢，肝與肺一升一降，相互制約又相互為用。 若肺臟宣降失調，肺金不能克制肝木，肝木疏泄不及或太過則可出現風動之象。 治療上當肝肺同調，佐金平木，以復肝肺平衡狀態。

馬丙祥教授［12］認為兒童多發性抽動癥與肝肺二臟密切相關，根據其病因和癥狀不同，設立肝肺失調證，下分肺失宣肅、肝氣內郁證，肺失宣肅、肝火內盛證，肺失宣肅、脾虛肝亢證，肺失宣肅、肝亢風動證4 個證型，以祛外風，熄內風，調和臟腑氣血為治法，自擬“調肺理肝湯”加減，取得較好療效。 方藥組成：荊芥 6 g，防風 10 g，薄荷 6 g，蟬蛻 10 g，辛夷 10 g，蒼耳子 10 g，茯苓 20 g，姜半夏 10 g，枳實6 g，川芎 10 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，甘草 6 g。 小兒肝陽易旺，易動肝風，肺臟未充實，易受邪氣侵犯，王雪峰教授［13］結合五行生克制化理論，認為“風邪犯肺，外風引動內風”為兒童短暫性抽動障礙的主要病機，提出了從肺肝論治，擬定“清肺調肝方”（石菖蒲、天麻、白芍、鉤藤、桑白皮、白鮮皮、遠志、青葙子、辛夷花、黃芩、桔梗、麥冬、鉤藤、茯苓、全蝎、炙甘草）隨癥加減，治療53 例短暫性抽動障礙患兒12周后，有效率達96%，且未出現不良反應。

1.5 腎虛風動，水不涵木，從肝腎論治 《臨證指南醫案·中風》中有言：“內風，乃身中陽氣之變動。”內風的產生是因機體陽氣的變動，如精血虧損不能涵養肝木，肝陽偏亢引發內風。 小兒先天腎常不足，抽動日久可傷及腎陰。 腎水虧虛，母病及子，肝木失養，引發風動之象，出現肌肉筋脈拘攣、喉頭痙攣等癥，伴有頭暈眼花、手足汗多、健忘、夜寐不安、舌質紅苔少、脈象細數等陰虛的癥狀。 治療上需平肝木，滋腎水，以達到治本之效。

吳杰妍等［14］提出從肝腎論治小兒抽動癥，以滋養肝腎為治則，采用“滋養肝腎方”（珍珠母、牡蠣、柏子仁、柴胡、積殼、白芍、龍骨、石解、生地黃、酸棗仁）加減治療本病34 例，并與口服硫必利23 例做對照，治療12 周后治療組總顯效率為47.1%，顯著高于對照組的 23.5%（P＜0.05）。韓新民教授［15］認為一方面本病日久多耗傷肝腎陰血，另一方面，小兒感邪后易化火傷津， 肝失腎水涵養及血液濡潤，出現肝陽上亢諸癥，故抽動障礙后期常選用六味地黃湯加減以補腎陰，平肝陽。

2 討 論

木火土金水，肝心脾肺腎，五行對應五臟，臟腑之間相互影響，相互依存。 運用五行理論說明臟腑生理病理，并對抽動障礙進行病因病機分析，可有效指導臨床治療。“風者，厥陰木氣之所化也”“木氣主動，動而不通，則成風”。 抽動障礙初期多因外風引動肝風，或肝氣郁結日久生風所致，肝風內動是抽動障礙的關鍵病機，隨著病情發展可累涉多個臟腑。 木可克土，或土虛木乘，脾胃運化功能失調，痰濕內生，隨風邪走竄，抽動癥狀反復多樣；木氣生火，或心火亢盛，子病及母，致風火相煽，心神擾動可伴發多動癥、焦慮癥、睡眠障礙等；金可克木，金氣虛弱，木失承制，過于升發，故感寒受涼后抽動癥狀易復發；后期子盜母氣，五行之水處于過度消耗的狀態，水不涵木，出現陰虛風動，肝陽上亢之象。雖然抽動臨床癥狀復雜多樣，但應用五行理論，仔細探究本病每一證候的病因病機，予以辨證論治，可獲得較好效果。 同時，應注重與患兒家長溝通，做好健康宣教，在家庭教育上不打罵，以鼓勵為主，為患兒成長營造寬松的環境；在生活習慣上，避免接觸電子產品，并配合健康飲食、適當運動、按時起居等，以防誘發抽動障礙，同時也有利于患者病情恢復。