腸道子宮內膜異位癥1例報告及診斷分析

孔德玲

（泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000）

腸道子宮內膜異位癥（bowel endometriosis，BE）指子宮中的浸潤腸壁至少達漿膜下脂肪組織或靠近神經血管分支，位于子宮內膜腺體位置上。患者自身的身體健康與生育能力都會產生不同程度的變化，更為嚴重的患者則可導致腸壁整個漿肌層惡化，惡化位置逐漸蔓延至腸黏膜[1]。由于其臨床表現缺乏特異性，且臨床醫師對該病認識不夠，診斷較為困難且易于誤診。

1 臨床資料

患者女，43歲，因間斷腹瀉，便血6年加重2月～2019年9月15日來診，患者自2013年起間斷腹瀉，時有暗紅色黏液血便，每日2～3次，近2月來，腹瀉加重，每日4～5次，下腹墜脹感，時有鮮血便，患者2005年因下腹痛診為子宮內膜異位癥，做卵巢子宮內膜異位囊腫手術。查體：中年女性，輕度貧血貌，下腹部見手術疤痕，左下腹壓痛，無反跳痛，為進一步診治做結腸鏡檢查。擬診為便血待查，直腸腫瘤。患者于2019年9月18行結腸鏡，進鏡到回盲部，距肛門20厘米見約4*4厘米暗紅色隆起，表面不規則，輕度滲血，覆薄白苔，質地硬，活檢4塊，.易出血。患者為月經期。病理示炎性肉芽組織，未見腸粘膜上皮被覆，部分區域表面出血壞死，并見子宮內膜上皮，間質內見子宮內膜腺體。診斷為腸道（直腸）子宮粘膜異位癥。追問患者病史，患者每次腹痛腹瀉血便等癥狀發作，在月經周期加重，周期過后減輕。

2 子宮內膜異位癥（endometriosis,EMS）

指的是子宮內膜細胞運動到子宮內膜之外的位置，屬于器官中的異位現象，是一種婦科常見疾病，但較少累及腸道，目前，EMS發病可能為苗勒氏化生為體腔上皮，子宮內膜月經期移位和子宮內膜組織的淋巴和靜脈播散并種植[1]。

2.1 BE診斷

BE的臨床表現常以消化道癥狀為主，如腹瀉、便秘、里急后重和肛門墜脹感等[2]。 但大多數患者的消化道癥狀與月經周期有關。一般而言，僅病灶侵及腸粘膜時，才會出現便血，可能與經期病灶增大，腸粘膜進一步受壓缺有關。本例患者腹部癥狀與月經周期有明顯相關性，發病6年，多次就診，由于接診醫師不了解BE的特點而誤診。因此，臨床上如育齡期患者的胃腸道癥狀與月經周期有關，并且患者有EMS病史，應考慮BE的可能。

2.2 BE輔助檢查包括

CT,MRI,超聲和結腸鏡等。BE的CT表現為鄰近或穿透增厚腸壁的陽性增強的固體結節并且CT還可以估計病灶侵犯腸壁的深度。Del Frate等[3]認為，MRI可特征性顯示BE病灶，T1加權像呈低至中強度信號混有小的斑片狀強信號區，T2加權像呈均勻低信號增強時強化。盆腔MRI檢查對BE的準確性高，尤其針對病灶位置較為明顯、病灶面積較小的患者，能夠具備良好的診療效果，診斷準確性、有效性均十分可觀。具研究陽性率達80.91%[4]，但有人認為[5]，MRI有一定的局限性，如對于距肛門8 cm以上的腸道子宮內膜異位癥結節難以識別。

應用環掃型超聲內鏡在進行直腸檢查中能夠判斷是否存在受損現象，并且得出病灶位置，惡化程度等等。根據文章研究數據能夠看出，超聲內鏡對結直腸子宮內膜異位癥的敏感性為97.1%，特異性89.4%[6]。與此同時能夠看出，腸在影像顯示中表現為多個位置的低回聲，這是由于人體內臟分布位置造成的，在檢查的過程中需要排除一部分病變位置，區別不同器官的回聲情況。相關文獻研究能夠表明，將超聲檢查和細針穿刺活檢聯合檢測能夠將診斷率提升至99%以上。在患者接受手術診療之前，進行此項檢查能夠促進患者疾病診斷、治療進程的科學性。

臨床中結腸鏡檢查能夠直觀看出患者腸粘膜是否存在病變現象，以此為基礎判斷其是否存在EMS病灶，能夠發現患者潛在病變情況。聯合超聲內鏡還可判斷病變的浸潤深度[7].可用于病灶的定位及與惡性腫瘤的鑒別，對BE的診斷意義重大，但對于病灶于粘膜下層，未凸出腸壁的病灶或回盲部病灶，腸鏡檢查不易發現。由此可知，進行結腸鏡檢查能夠短時間內發現患者的病灶位置，并且觀察出直腸粘膜受損的具體表現。在結腸鏡診療中能夠看出其中存在體積不同的腫脹物質，粘膜表面呈現不同狀態，有時呈現較為健康的狀態、或者是不同程度的充血、水腫，淺層潰瘍等等，一部分患者還會出現局部息肉現象，黏膜為隆起紅褐色病灶或分葉狀，質軟，充血，暗紫色出血斑。本例患者結腸鏡表現黏膜為隆起紅褐色腸腔腫物，與患者病史較長有關。，同時，結腸鏡檢查時隆起腫塊在經期與經期結束后檢查常縮小，故經期初期和中期分別進行結腸鏡檢查有助于診斷。

超聲內鏡能較好地評價BE的分布、浸潤深度。但是，根據臨床診療數據能夠看出，直腸在影像顯示中表現為多個位置的低回聲，這是由于人體內臟分布位置造成的，在檢查的過程中需要排除一部分病變位置，區別不同器官的回聲情況。超聲內鏡下針刺活檢可以提高直腸中肌層病灶的準確率。

結腸鏡診療中的影像能夠直接判斷出黏膜下或腸腔內存在體積不同的腫脹物質，粘膜表面呈現不同狀態，有時呈現較為健康的狀態、或者是不同程度的充血、水腫，淺層潰瘍等等，或為隆起紅褐色病灶，且結腸鏡下活檢病理有助于鑒別腸道原發腫瘤病變，本例患者結腸鏡表現黏膜為隆起紅褐色腸腔腫物，與患者病史較長有關。但對于病灶于粘膜下層，未凸出腸壁的病灶或回盲部病灶，腸鏡檢查不易發現。同時，結腸鏡檢查時隆起腫塊在經期與經期結束后檢查常縮小，故經期初期和中期分別進行結腸鏡檢查有助于診斷[6]。

BE 秉承的治療原則是消除和減少病灶數量，緩解患者的不良情況，提升患者的生育能力和身體健康程度，避免在修養階段和治愈階段出現復發現象。根據相關研究表明，患者接受診療中使用單一的藥物治療僅僅能夠在短時間內緩解患者的表層病癥，但是并不能治愈患者病癥，針對這類病情，臨床診療中經常使用的診療形式為手術治療，且腹腔鏡手術損傷小、恢復快，能有效緩解相關疼痛癥狀，提高患者生活質量，是首選的手術方式。

（3）目前BE主要治療方法是通過切除病灶位置的形式治療。根據相關臨床研究能夠表明，使用腹腔鏡進行直腸、結腸腸段切除具有良好的診療效果，腹腔鏡下結腸及直腸腸段切除吻合術在治療BE方面，是一種可行且耐受性良好的技術，且腹腔鏡手術損傷小、恢復快，能有效緩解相關疼痛癥狀，提高患者生活質量，是首選的手術方式。