淺析為早產兒補充谷氨酰胺的效果

孫豫蘭，姜 舟

（浙江大學附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310000）

谷氨酰胺是人體內含量十分豐富的一種游離氨基酸，在蛋白質和能量代謝中起著重要的作用。對健康人而言，它是一種非必需氨基酸。但當人體處于高代謝狀態時，它會成為一種條件必需氨基酸。美國腸外腸內營養學會(Amerian Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)和 歐 洲 臨床營養與代謝學會 (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)于2009年發布的臨床指南中均推薦為重癥患者補充谷氨酰胺（推薦等級為A級）[1-2]。然而，近年來有較多大樣本、多中心的臨床研究發現，為急危重癥患者補充谷氨酰胺并不能有效地降低其死亡率，甚至有可能會加重其病情。ESPEN和ASPEN在2016年發布的臨床指南中均明確表明不再推薦為重癥患者補充谷氨酰胺[3-4]。2017年美國危重癥協會(SCCM)和ASPEN共同發布的新版急危重癥患兒營養支持治療實施和評價指南中也不推薦為急危重癥患兒補充谷氨酰胺[5]。但現階段尚無臨床指南明確表示不推薦為早產兒補充谷氨酰胺，原因可能在于關于為早產兒補充谷氨酰胺效果的研究相對較少。在本文中，筆者對有關為早產兒補充谷氨酰胺效果的研究進展進行以下綜述。

1 為早產兒補充谷氨酰胺的理論基礎

關于為早產兒補充谷氨酰胺可獲益的理論主要是建立在以下兩個基礎之上：1）早產兒因機體處于高代謝狀態、消化系統發育不成熟，常會出現谷氨酰胺缺乏的情況[6]。2）早產兒可因存在腸道屏障功能障礙而發生壞死性小腸結腸炎。有研究表明，谷氨酰胺具有保護腸道黏膜屏障、減少細菌移位、改善免疫功能等作用[7]。因此有學者認為，為早產兒補充谷氨酰胺能夠降低其發生壞死性小腸結腸炎等感染性疾病的風險。

2 為早產兒補充谷氨酰胺的效果

在2009年以前，有多項研究表明為急危重癥患者補充谷氨酰胺可降低其死亡率[8]。但近期幾項高質量、大樣本量的研究卻表明，為急危重癥患者補充谷氨酰胺并不能降低其感染性疾病的發生率和病死率，甚至有可能會加重其病情[9]。目前，關于為早產兒補充谷氨酰胺效果的高質量試驗研究相對較少。王瑩等[10]在臨床研究中將30例極低出生體重兒隨機分為對照組和研究組（15例/組）。對對照組患兒進行常規的腸外營養支持。在此基礎上，為研究組患兒補充谷氨酰胺。研究結果顯示，研究組患兒達到完全腸內喂養的日齡〔(20±6)d〕與對照組患兒達到完全腸內喂養的日齡〔(21±9)d〕相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患兒完全脫離腸外營養支持的時間〔(17±7)d〕與對照組患兒完全脫離腸外營養支持的時間〔(17±8)d〕相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。一項大型隨機對照試驗研究（共納入2877例早產兒）表明，為早產兒補充谷氨酰胺對其侵襲性感染、壞死性小腸結腸炎的發生率和死亡率均無明顯的影響。Brown等[11]的一項Meta分析表明，為患有嚴重胃腸道疾病（包括先天性胃腸道疾病和后天性胃腸道疾病）的早產兒靜脈補充谷氨酰胺對其達到完全腸內喂養所需的時間、侵襲性感染的發生率、住院的時間和死亡率均無明顯的影響。但仍有學者認為，為早產兒補充谷氨酰胺能夠提高其腸道的抗氧化能力，抑制其腸道細胞的凋亡，改善其腸道的屏障功能。Vanghn等[12]的一項多中心試驗研究表明，為極低出生體重兒腸內補充谷氨酰胺對其敗血癥的發生率無明顯的影響，但可顯著降低其胃腸功能障礙、腦室內出血的發生率。Brown等[13]的研究顯示，為早產兒補充谷氨酰胺可顯著縮短其達到完全腸內喂養所需的時間。Bhawan等[14]在研究中指出，為早產兒補充谷氨酰胺對其壞死性小腸結腸炎、住院的時間和死亡率均無明顯的影響，但可有效地改善其胃腸功能。陳星等[15]在臨床研究中將37例輕度窒息足月新生兒分為窒息組和窒息對照組，并將15例健康足月新生兒作為健康對照組。對窒息組患兒和窒息對照組患兒均進行常規的對癥治療。在此基礎上，為窒息組患兒補充谷氨酰胺。研究結果顯示，在出生后第1天、第3天和第7天，健康對照組新生兒血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息組患兒和窒息對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；窒息組患兒血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；窒息組患兒未出現明顯的不良反應及對谷氨酰胺不耐受的情況。這表明，為輕度窒息足月新生兒補充谷氨酰胺可顯著改善其腸道黏膜屏障的功能。肖建佳等[16]在臨床研究中將471例早產兒隨機分為觀察組（238例）和對照組（233例）。對兩組患兒均進行常規的腸外營養支持。在此基礎上，為觀察組患兒補充谷氨酰胺。研究結果顯示，觀察組患兒壞死性小腸結腸炎的發生率〔2.5%（6/238）〕低于對照組患兒壞死性小腸結腸炎的發生率〔6.4%（15/233）〕，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，為早產兒補充谷氨酰胺可顯著降低壞死性小腸結腸炎的發生率。王季茹[17]在臨床研究中將160例早產兒隨機分為谷氨酰胺組和對照組（80例/組）。對兩組患兒均進行常規的腸外營養支持。在此基礎上，為谷氨酰胺組患兒補充谷氨酰胺。研究結果顯示，治療1周后和治療2周后，谷氨酰胺組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均高于對照組患兒，其血清D-乳酸的水平低于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；在治療期間，谷氨酰胺組患兒院內感染、壞死性小腸結腸炎的發生率均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療2周后，兩組患兒血氨的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明，為早產兒補充谷氨酰胺可顯著改善其免疫功能和腸道黏膜屏障的功能，降低其院內感染、壞死性小腸結腸炎的發生率，且安全性較高。張費通等[18]在臨床研究中指出，為早產兒補充谷氨酰胺可有效地減輕其體內的炎癥反應，降低其壞死性小腸結腸炎的發生率。在支持為早產兒補充谷氨酰胺能夠獲益的相關研究中，關于谷氨酰胺的用量也存在爭議。Kalhan等[19]的研究表明，與采用小劑量的谷氨酰胺〔0.3 g/（kg·d）〕相比，用大劑量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕對超低出生體重早產兒進行預防性治療的效果較好，可有效地降低壞死性小腸結腸炎的發生率。但Heyland等[20]在研究中指出，用大劑量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕對超低出生體重早產兒進行預防性治療的安全性存疑，甚至可能會增加其死亡率。

3 小結

早產兒因消化系統發育不成熟，常會發生胃腸功能障礙。目前，臨床上對用谷氨酰胺預防早產兒發生胃腸功能障礙及壞死性小腸結腸炎的效果尚無定論。筆者認為，為早產兒補充谷氨酰胺對其腸道功能的有益作用還需要更多大樣本、多中心的研究來證實。