對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時機(jī)及方法分析

孫玉生，官建中

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

股骨頸骨折是臨床上較為常見的一種骨折。據(jù)統(tǒng)計，在所有骨折患者中，股骨頸骨折患者所占的比例約為3.56%。在股骨頸骨折患者中，青壯年患者所占的比例約為3%[1-2]。進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折的常用方法[3-5]。本文主要是分析對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時機(jī)及方法。

1 股骨頸骨折的分型

骨折AO分型法、Garden分型法、Pauwels分型法、優(yōu)化后的頸垂角（VN角）[6]分型法是臨床上較為常用的骨折分型方法。用AO分型法對股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型具有明顯的局限性，臨床上現(xiàn)已停用此法。Garden分型法主要是用于對老年穩(wěn)定性股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型。青壯年股骨頸骨折患者的骨折類型多為不穩(wěn)定型骨折。因此，Garden分型法對青壯年股骨頸骨折患者并不適用。Pauwels分型法多用于對年輕股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型。但用Pauwels分型法對該類股骨頸骨折患者的骨折部位進(jìn)行角度測量的誤差較大，限制了該方法的臨床應(yīng)用。VN角是骨折線與股骨頸軸線垂直線的夾角。優(yōu)化后的VN角分型法的具體分型標(biāo)準(zhǔn)是：Ⅰ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角＜10°；Ⅱ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角為10°～15°；Ⅲ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角為16°～30°；Ⅳ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角＞30°。青壯年股骨頸骨折患者的骨折分型多為Ⅲ型、Ⅳ型。這兩個類型的股骨頸骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。

2 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時機(jī)

關(guān)于對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時機(jī)，目前國內(nèi)外臨床上尚未達(dá)成共識。多數(shù)研究者認(rèn)為，盡早對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，可有效地改善其股骨頭的血供，降低其股骨頭缺血性壞死等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。勘武生等[7]的對照研究結(jié)果證實了這一觀點。該研究的結(jié)果顯示，股骨頸骨折患者的年齡、內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性及進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方法對該病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯的影響。Halvorson J[8]的研究發(fā)現(xiàn)，推遲實施內(nèi)固定手術(shù)的時間對降低青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有助益。盡管如此，盡早對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)可恢復(fù)其股骨頭的血供，預(yù)防其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，這與臨床上治療青壯年股骨頸骨折的目標(biāo)一致。因此，在青壯年股骨頸骨折患者病情穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡早對其進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。

3 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式

對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式包括進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)、滑動釘組合內(nèi)固定術(shù)、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行螺釘內(nèi)固定手術(shù)

青壯年股骨頸骨折患者對內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性及術(shù)后肢體功能恢復(fù)程度的要求較高。臨床上多采用三枚空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療[3]。胡丹等[9]的研究結(jié)果顯示，在青壯年股骨頸骨折患者的骨折部位置入三枚相互平行、與骨折線垂直的空心拉力螺釘，可以為其骨折端提供較大的壓力。三枚空心螺釘?shù)臉?gòu)型可分為正品字、倒品字等多種形式。當(dāng)三枚空心螺釘呈倒品字構(gòu)型排列時，該病患者的骨折部位最穩(wěn)定，且對其骨折斷端的壓力最大，可以明顯降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。謝軍等[10]的研究結(jié)果顯示，用空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合股直肌骨瓣移植術(shù)對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，對其身體造成的創(chuàng)傷小，其術(shù)后恢復(fù)的速度快。張學(xué)全[11]的研究結(jié)果顯示，用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植術(shù)對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，可促使其骨折部位盡快愈合。饒志濤[12]的研究結(jié)果顯示，使用四枚空心螺釘對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，既不能提高其骨折部位的固定強度，還會破壞其患側(cè)股骨頸的骨質(zhì)及血供。但是，對于伴有后側(cè)粉碎性骨折的青壯年股骨頸骨折患者，推薦使用四枚空心螺釘對其進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，以預(yù)防其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。雖然進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點有很多，但是考慮到青壯年股骨頸骨折患者股骨頸的穩(wěn)定性較差，對其進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)的效果仍需臨床上的進(jìn)一步研究。

3.2 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行滑動釘組合內(nèi)固定術(shù)

王慶等[13]的研究結(jié)果顯示，滑動髖螺釘（SHS）加防旋螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療股骨頸骨折方面的穩(wěn)定性較好，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。王青[14]的對照研究結(jié)果再次證實，與用空心釘內(nèi)固定術(shù)對青年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的效果相比，用SHS內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療的效果更佳，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能更好。有研究結(jié)果顯示，用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的失敗率、患者的再手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[15]。這說明，DHS內(nèi)固定術(shù)是對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的有效方法。王光林等[16]的生物力學(xué)研究進(jìn)一步證實，DHS內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合防旋釘內(nèi)固定術(shù)適用于治療青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者。動力髖螺釘組合為股骨頸骨折患者骨折的斷端提供了堅強的固定裝置，使其術(shù)后退釘、骨折部位不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。雖然以上多項研究均證實了滑動釘組合內(nèi)固定術(shù)在對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療方面具有獨特的優(yōu)勢，但為了更好地了解進(jìn)行滑動釘組合內(nèi)固定術(shù)的安全性，臨床上還需進(jìn)行大量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。

3.3 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

國內(nèi)外的很多研究者都認(rèn)為，用股骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的效果較為理想。股骨近端鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，且可多角度固定股骨頸骨折患者患側(cè)的股骨頭，可有效地防止其發(fā)生由股骨頭移位引起的股骨頭缺血性壞死。張立等[17]的前瞻性研究結(jié)果顯示，用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，其骨折部位的愈合率較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況較好。盡管該手術(shù)在對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療方面有很多優(yōu)點，但其對骨折部位血供的破壞性較大，故手術(shù)的安全性還需進(jìn)行大量隨機(jī)試驗及對患者進(jìn)行長期隨訪才能證實。

3.4 對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

青壯年股骨頸骨折患者對下肢功能恢復(fù)程度的要求較高，使多數(shù)患者拒絕接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于多次進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)失敗及手術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的青壯年股骨頸骨折患者來說，可以對其進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 小結(jié)

臨床上對青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式有很多。臨床上應(yīng)根據(jù)該病患者的實際情況綜合考慮，及時選擇合適的方式對其進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。