介入治療真性紅細胞增多癥合并急性下肢動脈血栓形成1例

滿新賀，丁 旭，李力宏，楊永久

真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種慢性骨髓增生性腫瘤，其造血干細胞過度增殖，在分化或成熟過程中以紅細胞增生為主要特點，發病中位年齡為65歲[1]，年發病率為(0.4～2.8)/10萬，中位生存期為14年[2]，有向骨髓纖維化及急性白血病轉化可能性[3]。血栓形成是PV的主要臨床表現及死亡原因，也是最重要的預后因素。有研究報道，PV患者血栓發生率可達12%～40%[2, 4]。影響PV患者血栓形成的最重要因素是高齡和既往血栓形成史[5]。PV合并動脈血栓以腦血管和冠狀動脈血栓形成多見，合并下肢動脈血栓形成臨床罕見。筆者對我院收治的1例PV繼發下肢動脈血栓形成患者的臨床特點、影像學特征及治療過程進行總結。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，男，62歲，于2018-06-05入院，主訴1周前左下肢突發疼痛伴發涼，并伴有間歇性跛行，距離可達100 m，未發現明顯破潰。既往史：無房顫，否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病史、吸煙史。入院查體：生命體征平穩，心肺腹查體未見明顯異常；雙側股動脈、右側腘動脈、脛后動脈、足背動脈搏動可及，左側腘動脈、脛后動脈、足背動脈未觸及。入院后查血常規：血紅蛋白(HGB)206 g/L，紅細胞計數(RBC)6.23×109/L，血細胞比容(HCT)0.592；D-二聚體(D-dimer)1090 ng/ml。踝肱指數(ankle brachial index，ABI)左側足背動脈未測出，左側脛后動脈ABI 0.45，右側足背動脈ABI 1.11，右側脛后動脈ABI 1.32。影像學檢查：下肢動脈CT血管成像示下肢動脈硬化改變、左側股淺動脈長段閉塞(圖1)。骨髓細胞學檢查及基因檢測:骨髓細胞學檢查示骨髓增生活躍，粒系54.5%，紅系36%，?！眉t=1.51∶1.00；粒系各階段比例及形態大致正常。紅系各階段比例及形態正常。基因檢測：樣本JAK2基因V617F突變型：陽性。診斷為紅細胞增多癥。

1.2 方法 患者入院立即給予低分子肝素抗凝(6000 U，12 h/次，皮下注射)；在明確PV診斷后給予羥基脲(0.5 g，2次/d，口服)降紅細胞治療；股動脈病變采取介入治療，給予血栓抽吸、球囊擴張治療(圖2)。術后1周出院，出院后規律應用利伐沙班(20 mg，1次/d，口服)抗凝治療，應用羥基脲(0.5 g，2次/d，口服)降紅細胞治療。

A.主髂動脈輕度鈣化，左側股淺動脈自開口未見明顯顯影；B.股淺動脈遠端通過股深動脈側枝顯影，右側股淺動脈及腘動脈未見明顯異常；C.左側腘動脈、脛前、脛后、腓動脈流出道良好，右側腘動脈、脛前、脛后動脈流出道良好，右側腓動脈未見明顯顯影

圖2 真性紅細胞增多癥合并下肢動脈血栓患者股動脈介入治療過程

A.股淺動脈自開口未見顯影；B.通過股深動脈側支，股淺動脈遠端動脈顯影；C. 導絲通過病變，ANGIOJET吸栓導管抽吸血栓；D.吸栓后再次造影可見：股淺動脈顯影、股淺動脈近端可見明顯狹窄、遠端可見影響血流的夾層；E.給予球囊擴張，造影可見股動脈流出道良好；F.造影可見膝下動脈流出道良好，未見明顯狹窄及閉塞病變

1.3 監測指標 出院后每個月門診復查隨訪，行下肢動脈查體、下肢動脈ABI檢查、血常規、凝血常規。隨訪時間12個月。

1.4 結果 術后下肢疼痛癥狀明顯好轉，術后1 d至術后12個月ABI均得到明顯改善(表1)；術后1～12個月HGB及HCT恢復至正常水平；術后12個月未再出現血栓事件及出血事件。

表1 真性紅細胞增多癥合并下肢動脈血栓患者術前及術后ABI、HGB、HCT變化

2 討 論

PV的臨床進展與是否發生血栓并發癥有關，與無PV病史的血栓形成患者相比，合并PV的血栓形成患者死亡風險更高[6]。研究顯示，PV合并血栓以腦梗死最為多見[7]，目前，PV合并下肢動脈血栓形成的發病情況、治療預后等缺乏臨床共識，臨床報道較為罕見。本文通過回顧1例PV合并下肢動脈血栓形成的治療過程進行經驗總結，以期為臨床治療提供參考。

高齡和既往血栓病史是血栓形成事件最主要的預測因素[8]。另外，HCT和白細胞增多也是PV患者血栓形成的相關危險因素[9]。其次，RBC升高、JAK2V617F基因突變、血液細胞(血小板、白細胞和內皮細胞)活化也與血栓形成事件的風險增加有關[7]。高血壓病史、吸煙史、糖尿病病史、高脂血癥、肥胖等因素也是增加PV患者發生血栓的危險因素[10]。根據以上風險因素，PV合并血栓形成風險程度可分為三級：年齡<40歲、既往無血栓事件為低危組；年齡40～60歲、既往無血栓事件、存在心血管危險因素(吸煙史、高血壓病史、高膽固醇血癥、糖尿病病史)為中危組；滿足年齡>60歲、既往有血栓事件其中一項者為高危組[4]。臨床上根據不同風險分級制定不同治療方案，低危組和中危組治療主要采用阿司匹林；高危組在阿司匹林或口服抗凝藥合并放血治療的基礎上，聯合羥基脲或干擾素α等降細胞治療[4,11]。

對PV合并血栓形成，臨床上多采用非手術治療。既往有報道通過多次吸栓、球囊擴張或置入支架等介入治療可以獲得較好的治療效果，并可作為一種有效的治療手段[12]。但蔡偉等[13]研究發現，過早或過多的介入手術治療有可能增加PV患者血栓復發風險。本例患者PV合并下肢動脈血栓形成診斷明確，風險分級為高危組，治療上對患者患側下肢動脈采用血栓抽吸及球囊擴張的介入治療，同時聯合規律利伐沙班抗凝、羥基脲降細胞治療。術后患者下肢缺血癥狀明顯緩解，術后2、6、12個月隨訪患者下肢無明顯不適，無再發動脈血栓形成。對于PV合并血栓形成的治療，抗凝是治療過程中關鍵環節，在規律復查隨訪過程中應盡可能延長抗凝時間，同時定期評估出血風險。Parasuraman等[14]報道，HCT水平與PV患者血栓形成有較強的相關性，研究結果顯示將PV患者的HCT控制在<45%，對預防血栓的發生有重要作用。因此，本文病例除定期復查下肢動脈查體、下肢動脈ABI檢查、HGB等情況外，對患者HCT水平進行了重點隨訪和監測。

總之，PV合并下肢動脈血栓形成臨床少見，多種因素均參與PV患者血栓形成過程中，臨床上需重視PV患者血栓發生前的預防。對于PV合并下肢動脈血栓形成，應根據血栓風險分級選擇不同的治療策略，在充分評估患者血栓復發風險、抗凝或抗血小板治療的出血風險后，根據個體化情況決定是否選擇血栓抽吸、球囊擴張及支架成形術等介入治療，使患者獲得最佳的治療效果，取得更好的臨床預后。