單孔胸腔鏡術后羅哌卡因復合右美托咪啶前鋸肌平面阻滯聯合靜脈鎮痛效果

付建楠，齊艷芳，陳 宇，劉曉梅

近年來,隨著可視化技術的發展，超聲引導下神經阻滯成為多模式術后鎮痛的研究熱點之一。目前，前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)已在腹部、胸科手術中得到廣泛應用。有學者認為，SAPB可顯著降低乳腺術后疼痛評分，減少阿片類藥物使用量，從而加快術后康復[1，2]。Park等[3]研究結果表明SAPB可顯著降低胸腔鏡術后的疼痛程度和術后24 h芬太尼用量。近年來，治療肺癌的微創術式主要采用單孔胸腔鏡手術，其具有易操作、創傷小、恢復快等優勢，但手術開孔大小4 cm位于腋中線第4肋間，相對多孔胸腔鏡開孔較大，如果術后不能充分鎮痛，患者會因中度或重度疼痛，引起通氣障礙和咳嗽無力，易導致術后低氧血癥、肺不張和肺部感染[4，5]。因此，采用合理有效的方法管理胸腔鏡手術圍術期疼痛對于患者的恢復具有重要的臨床意義。本研究通過觀察羅哌卡因復合右美托咪啶SAPB聯合靜脈鎮痛在單孔胸腔鏡術后鎮痛中的應用效果,旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019-01至2020-04在我院擇期全麻下行單孔胸腔鏡肺葉切除術的患者150例，其中男87例，女63例，采用隨機數字表法分為羅哌卡因復合右美托咪啶SAPB聯合靜脈鎮痛組(RD組)、羅哌卡因SAPB聯合靜脈鎮痛組(R組)和靜脈鎮痛組(C組)，每組50例。納入標準：(1)年齡>18歲，體重38～85 kg；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)局麻藥過敏史，慢性疼痛及精神疾病史，長期使用鎮痛、鎮靜藥物者；(2)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(3)有活動性消化道潰瘍或出血者；(4)體重指數嚴重異常者(<18 kg/m2或>28 kg/m2)；(5)術中大出血、轉開腹或增加輔助孔等則剔除研究。三組患者年齡、體重、身高、手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05,表1)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經解放軍總醫院第六醫學中心醫學倫理委員會批準。

表1 三組單孔胸腔鏡手術患者一般情況比較

1.2 方法 患者入室后開放外周靜脈，分別經左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)及腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)。給予咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜脈快速誘導行雙腔氣管插管，插管后用纖支鏡進行定位，定位準確后給予機械通氣，維持PETCO2在30～40 mmHg，氧流量設定為2 L/min,采用靜吸復合維持麻醉，輸注速度根據BIS值及血流動力學數值進行調控，間斷靜注羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌松。術畢三組均在患側第5肋間行超聲引導下前鋸肌平面穿刺，具體操作方法：將超聲高頻線陣探頭(索諾聲公司，頻率6～13 MHz)矢狀位，放置于鎖骨中線水平，向下外側移動探頭，直到探頭到達第5肋腋中線水平，當清晰顯露前鋸肌深面后進針，當針到達指定位置后RD組注入0.375%羅哌卡因(國藥準字H20103636,宜昌人福醫藥公司，100 mg/10 ml) +右美托咪啶0.5 μg/kg(國藥準字 H20090248，江蘇恒瑞醫藥公司， 200 μg/2 ml)20 ml。R組注射0.375%羅哌卡因20 ml，C組注射生理鹽水20 ml。上述操作均由同一名麻醉醫師實施。

三組均在手術結束縫皮前開啟靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，采用舒芬太尼1.5 μg/kg，氟比酪酚酯100 mg/kg，多拉司瓊25 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次自控給藥量0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。術畢前5 min停止輸入所有麻醉藥物，蘇醒并恢復自主呼吸后拔除雙腔氣管導管。如鎮痛期間出現顯著惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓(收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg)、心動過緩、呼吸抑制等不適，則停止使用鎮痛泵。

1.3 觀察指標 比較三組術后2、6、12、24及 48 h的視覺模擬評分(visual analogue scales, VAS)、各時點PCIA鎮痛泵有效按壓次數及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等鎮痛相關不良反應發生情況。VAS疼痛總分0～10分，疼痛程度以數字代表嚴重程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為不可忍受的劇烈疼痛。

2 結 果

2.1 各時點VAS評分比較 RD組和R組術后2、6、12及24 h的VAS評分顯著低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)； 且RD組術后2、6、12 h的VAS評分顯著低于R組(P<0.05，表2),三組術后48 h的VAS評分差異無統計學意義。

表2 三組單孔胸腔鏡手術患者術后各時點VAS評分比較

2.2 各時點PCIA鎮痛泵有效按壓次數比較 RD組和R組術后2、6、12 h的PCIA鎮痛泵有效按壓次數顯著少于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；且RD組術后2、6、12 及24 h 的PCIA鎮痛泵有效按壓次數明顯少于R組(P<0.05，表3)。三組術后48 h鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義。

表3 三組單孔胸腔鏡手術患者各時點PCIA鎮痛泵有效按壓次數比較 次)

2.3 不良反應 RD組和R組不良反應發生率均顯著低于C組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)，RD組和R組不良反應發生率差異無統計學意義。

表4 三組單孔胸腔鏡手術患者術后不良反應情況比較 (n；%)

3 討 論

單孔胸腔鏡手術，因胸壁神經損傷、肋間肌撕裂、術后留置胸腔引流管等，術后疼痛較為明顯[6]，嚴重者可引起潮氣量降低、呼吸頻率升高、吸氣及咳嗽抑制等一系列并發癥，甚至可致肺不張、肺部感染等，嚴重影響術后康復[7]。所以需要尋找一種可以減少術后應激反應、提高患者滿意度、加速術后康復進程的鎮痛方法。近些年，超聲引導下神經阻滯廣泛應用于圍術期鎮痛。SAPB是Blanco等[8]提出的一種新型的胸壁神經阻滯技術，通過超聲引導在前鋸肌平面間隙注入局麻藥，阻滯肋間T2-T9神經外側皮支而提供良好的外側胸壁鎮痛作用[9]，因其操作簡單、安全有效，被廣大麻醉醫師所認可[10]。Madabushi等[11]首次提出將SAPB用于開胸手術的鎮痛，認為SAPB能夠阻滯切開部位的痛覺傳導，提供完善的術后鎮痛。一項回顧性研究表明，SAPB是開胸手術鎮痛的有效治療手段，能夠明顯降低術后6、12及24 h VAS評分和嗎啡的用量[12]。張明東等[13]認為，超聲引導下SAPB可為肺葉切除術患者術后提供鎮痛。

羅哌卡因是一種長效局麻藥，具有神經系統及心血管毒性反應低，感覺和運動阻滯分離的特性，是神經阻滯麻醉較為理想的用藥之一[14]。右美托咪定是臨床上常用的α2腎上腺素受體激動藥，與局麻藥聯合應用具有協同作用，可延長局麻藥的外周神經阻滯作用，減少麻醉藥品的用量,減少術后譫妄的發生[15，17]。在椎管內麻醉時局麻藥加入右美托咪定，不僅可以延長患者的感覺和運動阻滯時間，還可以延長術后鎮痛持續時間，增加圍術期血流動力學穩定性，且無阿片類藥物呼吸抑制等不良反應[18]。

本研究結果顯示，R組和RD組術后2 、6 、12 h的VAS評分明顯低于C組，且 PCIA鎮痛泵有效按壓次數顯著少于C組，RD組術后24 h時的VAS評分和 PCIA鎮痛泵有效按壓次數顯著少于C組，說明R組和RD組的SAPB均在術后短時間內發揮了有效地鎮痛作用，及時緩解了術后疼痛，鎮痛泵按壓次數的減少提示R和RD兩組術后鎮痛所需的舒芬太尼用量較C組明顯減少。R組和RD組術后2～24 h的VAS評分和PCIA鎮痛泵有效按壓次數差異有統計學意義，說明RD組復合使用右美托咪啶與局麻藥聯合應用發揮了協同作用，不僅延長了局麻藥的神經阻滯時間，還減少了靜脈鎮痛藥的用量,故RD組的鎮痛效果優于R組，鎮痛時間長于R組，這與文獻[19]研究結果一致。RD組和R組不良反應率均顯著低于C組，說明RD組和R組 SAPB鎮痛有效，減少了舒芬太尼的用量，從而降低了惡心、嘔吐、瘙癢等阿片類藥物鎮痛相關不良反應的發生率。但RD組和R組不良反應發生率無明顯差異，說明本研究中SAPB加入0.5 μg/kg右美托咪啶不會引起心動過緩、呼吸抑制等不良反應。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術患者采用羅哌卡因復合右美托咪定SAPB聯合靜脈進行術后鎮痛，可使鎮痛效果更完善，阿片類藥物用量更少，不良反應發生率低，值得臨床推廣及應用，下一步將擴大樣本進行更深入研究。