剖宮產子宮瘢痕憩室兩種自然腔道手術的療效比較

寧 靜，李 艷，楊 洋

近年來，剖宮產作為重要的分娩方式，廣泛應用于臨床。然而剖宮產后并發子宮瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)也越來越多，發生率為4%～9%[1]。其發生原因主要是剖宮產術后創面愈合不良所致，與選擇子宮切口位置的血液供應、手術縫合技術、是否存在感染等因素有關[2]，患者就診的首要表現常常為月經淋漓不盡、經期間出血、慢性盆腔痛，甚至繼發剖宮產切口憩室妊娠等，嚴重者甚至影響生活質量。手術治療CSD療效肯定，現已普遍開展。陰道為天然腔道，經陰道入路治療瘢痕憩室的手術包括經陰道子宮瘢痕憩室切除縫合手術和宮腔鏡下子宮瘢痕憩室刨削術，兩種手術均可以取得滿意的治療效果，且由于其創傷小、無瘢痕形成，更加容易被患者接受。 但上述兩種手術方式的優勢及缺陷仍需進一步明確，因此筆者研究并對比了上述兩種手術術中、術后基本參數及隨訪情況，為選擇臨床手術方式提供有力證據。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析 2016-06至2019-06在解放軍總醫院海南醫院就診的符合納入標準，不符合排除標準的剖宮產切口憩室患者共84例，其中1次剖宮產手術史66例，2次剖宮產史者17例，3次剖宮產史者1例；末次剖宮產距本次手術時間2～5年；月經淋漓時間為8～18 d；子宮前壁下段肌層缺損最薄弱處厚度為0.24～0.48 cm；缺損處 最大深度為0.41～0.79 cm。納入標準: (1)經B超及宮腔鏡檢查確診為剖宮產切口憩室；(2)無生育要求；(3)有經期延長、腹部酸痛、月經淋漓不盡的臨床癥狀且有手術意愿；(4)口服短效避孕藥2個月，臨床癥狀無緩解。排除標準: (1)經宮腔鏡證實合并婦科腫瘤、子宮內膜息肉、 子宮黏膜肌瘤等可導致陰道異常出血情況；(2)凝血障礙或服用抗凝藥物；(3)不能隨訪；(4)有生育要求。

按手術方式不同分為兩組，宮腔鏡治療組與陰式子宮瘢痕憩室切除縫合術組。2 組患者年齡、 經期、缺損程度等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

表1 兩組剖宮產后子宮瘢痕憩室患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術組 手術由具有豐富宮腔鏡手術經驗醫生完成,麻醉方式均采用靜脈麻醉，使用奧林巴斯公司等離子雙極電切鏡,以1.5%甘氨酸為灌流液,膨宮壓力設置在80～100 mmHg。患者取膀胱截石位, 常規消毒后鋪巾，麻醉生效后行超聲監護下宮腔鏡剖宮產切口憩室電切手術。自4號擴宮棒逐次擴至10.5號，置入外徑為8.5 mm的宮腔電切鏡，首先使用環狀電極將憩室切口下緣瘢痕組織切除，去除活瓣，滾球電極電凝缺損最薄的部分，同時電凝憩室內異常增生血管，其中2例患者憩室內可見縫合線殘留，予去除；3例憩室內見息肉樣增生組織，同時行電切術，確認創面無明顯出血后退出宮腔電切鏡，手術結束。

1.2.2 經陰道子宮瘢痕切除縫合術組 手術由具有豐富陰道手術經驗醫生完成，麻醉方式采用靜吸復合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒后鋪巾，麻醉生效后宮頸鉗下拉宮頸暴露陰道前穹窿，金屬導尿管排空膀胱, 于宮頸陰道間隙注射生理鹽水40～60 ml，橫行切開并鈍性分離膀胱宮頸間隙至子宮切口瘢痕薄弱處上方, 宮腔內置探針再次確認剖宮產瘢痕薄弱處，冷刀完全切除周圍疤痕組織，1號可吸收線間斷全層縫合切口，0號可吸收線漿肌層加固縫合，查無活動性出血后0號可吸收線連續縫合陰道壁，術后再次探查宮腔已確認縫線未穿過宮頸子宮后壁。留置foley導尿管，手術后48 h拔除。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后疼痛程度、術后住院時間、住院費用、術后陰道出血時間、術后3個月隨診月經及腹痛改善情況。

1.4 療效評價 將療效分為有效與無效，有效又包括治愈與好轉。(1)治愈：手術后3個月隨訪時癥狀完全消失，月經期恢復至 3～7 d，無下腹痛；(2)好轉:隨訪時月經淋漓不盡時間較術前縮短，但未達正常范圍，伴或不伴有下腹痛癥狀較術前減輕；(3)無效：術后3個月隨訪時月經淋漓不盡癥狀無改善或下腹痛仍然存在。

2 結 果

2.1 兩組術中情況比較 兩組患者手術均順利完成，宮腔鏡手術組手術時間較經陰道手術組時間明顯縮短，術中出血量較經陰道手術少(表2)。

2.2 兩組術后情況比較 兩組患者術后疼痛評分比較，宮腔鏡手術組明顯低于經陰道手術組，宮腔鏡手術組術后住院時間更短，住院費用更低，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組剖宮產后子宮瘢痕憩室術中情況比較

表3 兩組剖宮產后子宮瘢痕憩室術后情況比較

2.3 兩組術后3個月隨訪治療效果比較 兩組患者術后陰道出血持續時間分別為宮腔鏡手術組(15.3± 3.7)d，經陰道手術組(20.3± 6.4)d；兩組術后3個月進行隨訪，對比其癥狀改善情況；宮腔鏡手術組患者術后3個月治療有效率分別為87.10%，經陰道手術組為86.80%；兩組治愈率宮腔鏡手術組為58.39%；經陰道手術組為49.06%，兩種手術治療效果基本一致，差異無統計學意義(表4)。

表4 兩組剖宮產后子宮瘢痕憩室術后3個月隨訪治療效果情況比較

3 討 論

隨著剖宮產率不斷增高，術后有癥狀的瘢痕憩室發生率也呈上升趨勢。現代女性對生活質量的要求不斷提高，因此子宮瘢痕憩室越來越得到婦科醫生重視，瘢痕憩室的診斷較為簡單，患者既往有剖宮產分娩史，伴有或不伴有異常子宮出血、腹痛等臨床癥狀，陰道超聲可以清楚顯示子宮下段切口情況,是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創的方法[4]。此外,宮腔鏡檢查、超聲造影及磁共振檢查也可以用于診斷。

目前關于剖宮產切口憩室的治療方法還沒有統一，主要為非手術治療和手術治療。非手術治療以雌、孕激素為主，如短效避孕藥，有研究顯示部分患者有效，但總體效果不如手術治療[5]。

近年來婦產科醫師不斷嘗試總結瘢痕憩室的手術治療方式，本文中病例分別采取宮腔鏡下子宮瘢痕刨削術及經陰道瘢痕切除縫合術，兩種手術方式均為通過女性陰道這一天然腔隙作為手術入路，有微創、美觀、恢復快的共同特點。

本研究中比較了兩種手術方式術中、術后情況，發現宮腔鏡瘢痕憩室刨削手術較經陰道子宮瘢痕切除縫合術具有更短的手術時間、更少的術中出血量，術后疼痛更輕、住院費用及住院時間較經陰道手術比均有明顯優勢，且前次剖宮產手術后常發生膀胱腹膜粘連，經陰道瘢痕切除手術過程中需對粘連進行分離，增加了副損傷及出血的發生率，因此宮腔鏡手術更符合微創化的趨勢。

對比兩組患者術后3個月隨訪情況，發現兩組治愈率和有效率差異均無統計學意義，但需指出經陰道瘢痕切除縫合手術過程中，采用冷到切除瘢痕組織，再將子宮肌層雙重縫合，為重建加固型手術方式，因此也被認可用于有生育要求的瘢痕憩室患者，而宮腔鏡瘢痕憩室刨削術的原理為切除瘢痕下方的活瓣，去除瘢痕憩室除脫落不同步的子宮內膜，為改造型手術，雖能達到同樣的治療效果，但普遍認為不適合用于有生育要求的女性。然而，近些年來越來越多宮腔鏡手術后妊娠的報道也在逐漸改變臨床醫師的觀念[6，7]。

目前不論藥物治療或者手術治療均有部分患者無法得到有效治療，我們將不斷積累樣本量，根據憩室的類型選擇治療方法、通過去除可能存在的愈合不良高危因素改善預后，制定更加個體化的治療方案。