克氏針張力帶與解剖型鋼板治療MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折的療效評價

劉松波，李興華，劉化文，郝利民

（鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052）

MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折屬于關節內骨折，占上肢骨折的10%[1]。骨折斷端因其周圍肌肉及韌帶組織的牽拉，可導致移位發生[2]，若不及時手術治療，極易造成肘關節骨性關節炎、肘關節僵硬等災難性并發癥[3]。因此，良好的復位及穩固的內固定是其治療的必然要求。目前治療MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折常用的方法包括克氏針張力帶固定及解剖型鋼板兩種。雖然以上兩種均可維持骨折斷端的穩定性，且對愈后具有一定積極作用，但仍無法完全避免骨性關節炎等并發癥的發生。本課題回顧性分析2017年7月-2019年7月，我院應用克氏針張力帶固定及解剖型鋼板治療的35例MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折患者病例資料，并對其治療效果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，其中男21例，女14例；年齡34～52 歲，平均（42±5.38）歲。均為 MayoⅡ型骨折，其中MayoⅡA型20例，MayoⅡB型15例。受傷原因：交通事故傷10例，摔傷11例，高處墜落傷8例，重物砸傷6例，且均為閉合性骨折，不伴有血管、神經損傷。采用克氏針張力帶固定17例，采用解剖型鋼板固定18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 手術方法

克氏針張力帶固定組：將2枚克氏針自尺骨鷹嘴尖端相互平行鉆入，且使其與尺骨干平行，自尺骨骨干皮質穿出后稍向外退出，使克氏針針尖恰好沒入骨干皮質。另在距尺骨冠狀突遠端4.0 cm背側皮質上鉆骨孔，穿入預先在一側擰結的直徑1.0 mm鋼絲，經肱三頭肌止點深面穿過，形成“8”字張力帶，雙側鋼絲結同時擰緊固定，彎曲克氏針尾端并將尾端打入尺骨鷹嘴內。

解剖型鋼板固定組：按尺骨后正中入路切開皮膚，顯露骨折斷端，清除骨折內血腫，骨折端解剖復位后克氏針臨時固定。術中透視見骨折斷端復位良好后將鋼板放置于尺骨背側。于尺骨近端平行骨干打入2枚松質骨螺釘，再在骨折線遠端依次垂直于骨干打入3～5枚皮質骨螺釘固定。再次透視檢查螺釘長度及骨折復位情況。術后留置引流管，石膏固定3 d后連同引流管一起去除。

1.3 療效評定

術后定期隨訪及X線檢查以評估骨折愈合所用時間，采用Broberg-Morrey肘關節功能評價標準評估肘關節功能，且與健側活動度對比。功能恢復為優者：肘關節伸屈、旋轉功能正常無疼痛，與健側相比活動度減少5°以內。良：肘關節伸屈、旋轉功能正常無疼痛，與健側相比活動度減少20°以內。可：肘關節伸屈、旋轉功能正常無疼痛，與健側相比活動度減少45°以內。差：肘關節疼痛且伸屈活動及前臂旋轉功能小于45°。

1.4 統計學處理

本組數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。本研究中所得計量資料首先采用Shapior-Wilk法檢驗是否符合正態分布特性。肘關節骨折恢復時間以均數±標準差（±s)表示；各組骨折愈合時間采用兩獨立樣本t檢驗；肘關節恢復優良率差異采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術后骨折全部愈合，手術切口一期愈合，無神經損傷。35例均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18.75個月。克氏針張力帶組骨折愈合時間為16～18周，平均（16.8±0.83）周，解剖型鋼板組骨折愈合時間同樣為16～18周，平均（16.9±0.75）周，兩組愈合時間t檢驗結果P＞0.05(P=0.64)。隨訪期間，兩組無皮膚破潰、內固定失效等并發癥發生。其中克氏針張力帶組2例MayoⅡB型骨折，在末次隨訪時發生克氏針彎折端自尺骨鷹嘴遠端皮質穿出，皮下可捫及克氏針彎折部，但X線檢查示骨折處已愈合，遂手術去除內固定物。根據Broberg-Morrey功能評價標準評價克氏針張力帶組與解剖型鋼板組患肢功能，差異無統計學意義（P＞0.05，P=0.28），但對于MayoⅡB型骨折，解剖型鋼板組患肢功能恢復評價明顯優于克氏針張力帶組（P＜0.05，P=0.03）。

3 討論

3.1 克氏針張力帶與解剖型鋼板生物力學差異

對于尺骨鷹嘴MayoⅡ型骨折，骨折近端由于肱三頭肌肌腱牽拉而向近端移位，只能通過手術固定使其愈合。克氏針張力帶與解剖型鋼板均為目前常用的手術方式，但兩者在固定原理方面存在差異。1883年Lister等[4]最先將克氏針張力帶固定方式用于尺骨鷹嘴骨折的治療，直至今日，此種治療方式仍被視為治療尺骨鷹嘴骨折的標準手術方式[5]。經此種方式固定后克氏針與鋼絲構成三角穩定結構，克服骨折斷端的張力、剪力和旋轉力，并且，由于其固定于骨折張力側，在術后肘關節屈伸運動時可將斷端張力轉化為壓應力，促進骨折的愈合。而解剖型鋼板無此種動態加壓作用，固定后主要依靠鋼板本身的抗張力作用。骨折近端用一枚長螺釘進行軸向加壓固定，抵抗其旋轉、剪切、牽拉力。既往生物力學實驗研究表明，解剖型鋼板所提供的生物力學強度遠高于克氏針張力帶固定方式，且術后不會影響骨折的原有生物力學。

3.2 克氏針張力帶與解剖型鋼板的優缺點

作者認為克氏針張力帶固定一直能沿用至今，且目前仍作為尺骨鷹嘴骨折固定的首選方式之一，是因其操作簡單，效果良好，對術區無需過多顯露及組織剝離，無需特殊器械，對患者是性價比最高的手術方式。但其缺點近年來文獻中逐漸報道，首先，此種術式對骨折類型要求較為嚴格，對于MayoⅡB型患者，由于骨折較為粉碎，因此尺骨背側缺乏足夠的皮質骨支撐，單純依靠克氏針及鋼絲固定不足以滿足堅強內固定的需要及要求，術后行功能康復訓練時克氏針拔出及內固定失效風險大大增加[6]。本組中，2例患者術后末次隨訪便出現克氏針穿出。其次，針尾的刺激可引起疼痛，影響患者的早期康復訓練，造成肘關節僵硬。最后鋼絲的強度相對鋼板較弱，易在功能康復屈伸訓練時造成鋼絲松動、斷裂，影響骨折愈合進程。鷹嘴解剖型鋼板的推廣應用較克氏針張力帶技術稍晚，但其為骨折斷端提供的穩定性是克氏針張力帶技術所無法比擬的。鷹嘴解剖型鋼板主要依靠自生材料強度來對抗張力側的骨塊分離趨勢，對骨折斷端的加壓作用也僅依靠近端軸向螺釘，對于嚴重骨質疏松患者，易造成螺釘松動，致使內固定失效。并且，解剖型鋼板體積較克氏針張力帶大，術中置入內固定需對軟組織進行較為廣泛的剝離，可能破壞骨折局部血運，影響骨折愈合。對于粉碎性骨折，由于其孔道較為固定，無法對粉碎骨塊進行全面固定，進而影響骨折固定的牢固程度。米博斌等[7]對尺骨鷹嘴解剖型鋼板進行研究發現，對于嚴重粉碎性骨折，鋼板和螺釘缺少足夠的支撐物，對于骨質疏松患者，其骨質負載的能力不足，因此在一定程度上限制其應用。

3.3 克氏針張力帶與解剖型鋼板臨床應用效果比較

克氏針張力帶與解剖型鋼板用于治療MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折的臨床療效基本達成一致意見，即兩種內固定均可達到良好效果；而對于MayoⅡB型骨折采用哪種內固定方式目前的爭議較大。2005年，張杰等[8]對36例分別行克氏針張力帶與解剖型鋼板治療尺骨鷹嘴骨折患者進行回顧性研究，發現術后肘關節功能恢復無明顯差異。于榮華等[9]同樣經研究發現兩者對尺骨鷹嘴骨折的治療均起到良好效果，且無顯著性差異。但張博等[10]研究發現，尺骨鷹嘴骨折在術后功能恢復及疼痛消失時間方面，使用解剖型鋼板具有明顯優勢。本研究中，克氏針張力帶組2例MayoⅡB型骨折患者，術后出現克氏針脫出情況，雖最后骨折愈合，但恢復過程中有肘關節疼痛主訴。

綜上所述，對于MayoⅡA型骨折患者，因解剖鋼板與克氏針張力帶固定對骨折愈合影響無明顯差異，因此，此類患者可根據其經濟情況選擇內固定方式，而對于MayoⅡB型患者，雖本研究結果顯示兩種方式對骨折愈合影響同樣無顯著差異，但為防止患者康復訓練過程中發生克氏針穿出影響骨折愈合進程，建議將解剖型鋼板作為首選固定方式。