1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并Abernethy綜合征的護(hù)理

金 梅，陳 荷

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage），由多種病因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，也可稱原發(fā)性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。是腦外科常見的急癥。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織和蛛網(wǎng)膜流入蛛網(wǎng)膜下腔，還可見外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

Abernethy 畸形，又稱為先天性肝外門體靜脈分流（congenital extrahepatic portosystemic shunt，CEPS）是由于胚胎期臍靜脈和卵黃靜脈先天性發(fā)育異常導(dǎo)致門靜脈與腔靜脈之間形成的異常分流通道，可以引起肝性腦病、肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome, HPS）、肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）等嚴(yán)重并發(fā)癥，其分為兩型：Ⅰ型（端-側(cè)分流型），又稱為先天性門靜脈缺如，此型患者肝內(nèi)沒有門靜脈分支，脾靜脈和腸系膜上靜脈的血液全部分流到體靜脈；Ⅱ型（側(cè)-側(cè)分流型），此型患者肝內(nèi)存在門靜脈分支，脾靜脈和腸系膜上靜脈的血液部分回流到肝臟，另外一部分血液分流到體靜脈。其中Ⅰ型又分為兩個(gè)亞型，Ia型：腸系膜上靜脈與脾靜脈無匯合，分別回流到體靜脈；Ib型：腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成總干后回流到體靜脈。

1 病例介紹

患者，男性，6歲，平素血氧飽和度波動(dòng)在76～78%，口唇、甲床發(fā)紺病史5年，于3年前曾多次至廣東省人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診，2年前曾至中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院就診，診斷為：Abernethy綜合征Ib型、肺動(dòng)靜脈瘺，5天前于家中無誘因突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，就診惠州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，多發(fā)血管狹窄，于2017年8月25日轉(zhuǎn)入我院。入院查體：T38.1℃ P112次／分 R24次／分，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，全身多次紫紺，自主睜眼，雞胸，四肢可活動(dòng)，查體不合作。遵醫(yī)囑予抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等保守治療，于2017年09月13病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

予安靜休息絕對臥床4～6周，減少探視，盡量保持環(huán)境安靜和避光，避免用力及情緒波動(dòng)，精神癥狀明顯的患者給予適量鎮(zhèn)靜劑，保證足夠的休息；確保患者多攝取高纖維的食物，喝更多的水，如果必要，給予輕瀉劑；為了防止顱內(nèi)壓，血壓升高，避免打噴嚏，咳嗽。給氧，保證氣道道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；監(jiān)測液體出入量平衡及水電解質(zhì)；加強(qiáng)皮膚、發(fā)燒、頭痛、口腔、二便的護(hù)理。

3 病情觀察

3.1 對生命體征的觀察及記錄

嚴(yán)密觀察患兒的瞳孔大小，肢體肌力以及呼吸、血氧飽和度的變化，若患兒意識障礙加深，出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍或消失，肢體肌力變差、呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，定時(shí)測量體溫，體溫異常升高時(shí)，給予物理降溫，或遵醫(yī)囑藥物降溫，觀察用藥后效果。

3.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑用藥

注射用尼莫地平應(yīng)無菌抽取現(xiàn)配現(xiàn)用原則，微量泵入時(shí)使用避光注射器以及避光延長管，在使用時(shí)注意觀察患兒的血壓以及心率，查看患兒的不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

4 控制感染

4.1 嚴(yán)格的無菌操作，落實(shí)手衛(wèi)生，避免交叉感染。

4.2 采用物理降溫

如溫水拭浴，酒精拭浴；保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通氣2次，每次15-30分鐘，并注意保暖；加強(qiáng)觀察病情變化，4小時(shí)測一次體溫；遵醫(yī)囑合理給予抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）；保持口腔清潔；鼓勵(lì)病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。

5 焦慮干預(yù)

耐心向病人及家屬解釋病情，消除心理緊張和顧慮，舉例成功的案例，樹立家屬的信心，能使健康的心態(tài)面對。經(jīng)常巡視病房，多與患兒接觸、交流，消除陌生感、恐懼感。安排雙人間或單人間的房間，避免與其他焦慮病人接觸。

6 疼痛護(hù)理

評估患者疼痛的情況，注意疼痛的性質(zhì)，記錄患者的疼痛部位以及發(fā)作疼痛時(shí)間，利用合適的評估量表，例如:數(shù)字評定表、面部表情量表等，評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予藥物處理，減輕疼痛。

7 皮膚護(hù)理

避免皮膚長期受壓：鼓勵(lì)翻身，禁止拖、拉、拽病人 ；保持皮膚清潔、干燥 ；保持床單位平整、松軟、無渣屑、減少摩擦力、剪切力，大便污染后及時(shí)更換；促進(jìn)皮膚血液循環(huán)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。

8 營養(yǎng)支持

提供可口的、高營養(yǎng)的食物；指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，濕潤，以增進(jìn)食欲；指導(dǎo)：由少到多、由稀到稠、循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食；防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐環(huán)境。

9 健康宣教

1、避免哭鬧，保持心情愉悅。

2、飲食均衡，合理搭配，補(bǔ)充合適的營養(yǎng)，多攝取維生素、蛋白質(zhì)、忌食刺激性食物。

3、日常作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，可以參加輕松的戶外活動(dòng)，比如散步。

4、給患兒家屬留下聯(lián)系方式，有病情變化特殊情況時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。

5、檢測spo2，復(fù)查病情，及時(shí)治療其他疾病。

護(hù)理工作量大，難度大，要求護(hù)士應(yīng)熟練掌握疾病的臨床特點(diǎn)及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解藥物的基本知識，Abernethy畸形為罕見病，目前尚無統(tǒng)一的治療認(rèn)識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，需要根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀來制定護(hù)理方案，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦外科常見的病種，發(fā)病急，發(fā)生再出血或血管痙攣危險(xiǎn)性高，也是導(dǎo)致患者死亡主要因素，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)密切的觀測患者的生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予正確的處理，掌握患者心理狀態(tài)，適時(shí)給予心理護(hù)理，指導(dǎo)生活護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

通過此個(gè)案將整體護(hù)理和個(gè)性化照護(hù)貫穿整個(gè)護(hù)理工作的模式，評估計(jì)劃措施評價(jià)貫穿于臨床護(hù)理實(shí)踐全過程，不間斷的，全面的，以人為本的優(yōu)質(zhì)性護(hù)理，加強(qiáng)了護(hù)患交流，密切了護(hù)患關(guān)系，全人護(hù)理的理念應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐護(hù)理當(dāng)中，讓病人感到住院期間安全、被關(guān)顧，有支持，非常滿意。對癥護(hù)理指導(dǎo)，以最短時(shí)間獲得滿意的病情平穩(wěn)。病人對護(hù)理工作的充分肯定，護(hù)理人員的責(zé)任心得到升華，充分體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)專業(yè)價(jià)值。更重要的是我們在臨床實(shí)踐中不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，不斷的改善服務(wù)，不斷提高專業(yè)護(hù)理知識，改善我們護(hù)理水平，促進(jìn)高素質(zhì)的護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，通過對這一病例的歸納和總結(jié)，以后再遇到此類患者，就能提供更好的護(hù)理服務(wù)